NTT System S.A. — Capital/Financing Update 2021

Sep 21, 2021

Załącznik nr 4 do Regulaminu – Wzór Oświadczenia o Objęciu Akcji

OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU AKCJI SERII E SPÓŁKI VIGO SYSTEM S.A. W WYKONANIU WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH SERII A/B

Od: _________________________________________________________________

("Uprawniony")

Do: Vigo System S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim ("Spółka")

Niniejszy dokument stanowi oświadczenie Uprawnionego, złożone w trybie art. 451 § 1 Kodeksu spółek handlowych, o objęciu akcji Spółki w wykonaniu praw z posiadanych przez Uprawnionego warrantów subskrypcyjnych Spółki serii A/B ("Warranty"), które Uprawniony objął w ramach realizowanego przez Spółkę programu motywacyjnego.

Obejmowane akcje Spółki są akcjami zwykłymi na okaziciela serii E o wartości nominalnej 1,00 zł (jeden złoty) każda, wyemitowanymi w ramach warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego Spółki na podstawie uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia […] 2021 r. w sprawie […], przeznaczonymi do objęcia przez uprawnionych z warrantów subskrypcyjnych Spółki serii A i B ("Akcje").

DANE UPRAWNIONEGO:

[UWAGA: konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych Uprawnionego może być brak możliwości objęcia Akcji.]

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

• 1. Imię i nazwisko:
• 1. Adres zamieszkania:
• 1. Adres do korespondencji:
• 1. Telefon kontaktowy:
• 1. Numer PESEL:
• 1. Numer dokumentu tożsamości:
• 1. Liczba, seria i numery realizowanych Warrantów:

_____________________________________________

1. Liczba, seria i numery Warrantów umarzanych (w przypadku obejmowania Akcji po cenie nominalnej):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

• 1. Nr rachunku, na którym zdeponowane są Warranty: _________________________________________
• 1. Liczba obejmowanych Akcji:
• 1. Cena za jedną Akcję:
• 1. Łączna cena za obejmowane Akcje:
• 1. Kwota wpłaty na Akcje:
• 1. Kwota otrzymanej pożyczki od Spółki:
• 1. Forma wpłaty na akcje: przelew na rachunek bankowy Spółki

DYSPOZYCJA ZDEPONOWANIA AKCJI:

Niniejszym składam dyspozycję zdeponowania obejmowanych Akcji na należącym do mnie rachunku papierów wartościowych nr __________________________________________________________ prowadzonym przez ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________

__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DANE PODMIOTU UPRAWNIONEGO DO PRZYJMOWANIA NINIEJSZEGO OŚWIADCZENIA O OBJĘCIU AKCJI:

VIGO SYSTEM S.A. ul. Poznańska 129/133 05-850 Ożarów Mazowiecki Rachunek bankowy Spółki do przyjmowania wpłat za Akcje: […]

OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO:

Ja niżej podpisany(a), oświadczam, że:

• 1) zapoznałem(am) się z treścią Statutu Spółki i wyrażam zgodę na jego brzmienie;
• 2) zapoznałem(am) się z treścią uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia […] 2021 r. w sprawie […] oraz akceptuję jej brzmienie;
• 3) dokonałem(am) zapłaty pełnej ceny za obejmowane przeze mnie Akcje, poprzez wpłatę kwoty

_______________
____	zł	oraz	otrzymanie	od	Spółki	pożyczki	w	wysokości
______ zł na podstawie umowy pożyczki nr
	___ z dnia ________;

Załącznik:

1. Potwierdzenie uiszczenia wpłaty na Akcje

__________________________________ [data, imię i nazwisko]

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA OŚWIADCZENIA:

__________________________________ [data i podpis osoby działającej w imieniu Spółki]