AI assistant
Mo-BRUK S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020
Oct 30, 2020
5718_rns_2020-10-30_ff54a582-a9b7-420f-b82e-cb0ecc05678e.pdf
Proxy Solicitation & Information Statement
Open in viewerOpens in your device viewer
FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ Mo-BRUK S.A.
I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS
(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną):
| Ja …………………………………………………………………………………………………….…, |
|---|
| IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA |
| legitymujący się dowodem osobistym …………………………………………………………………., NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO |
| wydanym przez ………………………………………………………………………………………., |
| NAZWA ORGANU |
| …………………………………………………………………………, |
| NR PESEL / NIP AKCJONARIUSZA |
| posiadający w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.: |
| …………………………………………………………………… |
| ILOŚĆ AKCJI |
| Dane kontaktowe Akcjonariusza: |
| Miasto: …………………………………………………………………………. |
| Kod pocztowy: ………………………………………………………………… |
| Ulica i nr lokalu: ………………………………………………………………… |
| Kontakt e-mail: ………………………………………………………………… |
| Kontakt telefoniczny: ………………………………………………………… |
(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej): Ja/My …………………………………………………………………………………………………...., IMIĘ I NAZWISKO reprezentujący……………………………………………………………………………………………, NAZWA PODMIOTU …………………………………………………………………………………………………………..., NR KRS I SĄD REJESTROWY posiadającą / posiadającego w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.: ................................................................................... ILOŚĆ AKCJI Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej): Miasto: …………………………………………………………………………. Kod pocztowy: ………………………………………………………………… Ulica i nr lokalu………………………………………………………………… Kontakt e-mail………………………………………………………………….. Kontakt telefoniczny: ………………………………………………………….. Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem: Pana /Panią ………………………………………………………………………………………..…, IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………………………………………………………...., NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO PEŁNOMOCNIKA wydanym przez…………………………………………………………………………………………., NAZWA ORGANU
2
…………………………………………………………………………......... NR PESEL / NIP PEŁNOMOCNIKA
Dane kontaktowe Pełnomocnika:
| Miasto: …………………………………………………………………………. |
|---|
| Kod pocztowy: ………………………………………………………………… |
| Ulica i nr lokalu………………………………………………………………… |
| Kontakt e-mail………………………………………………………………… |
| Kontakt telefoniczny: ………………………………………………………… |
i udziela pełnomocnictwa do reprezentowania na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą: Mo-BRUK S.A. z siedzibą w Niecwi, które zostało zwołane na dzień 27 listopada 2020 r.
Pełnomocnik uprawniony jest do głosowania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / zgodnie z uznaniem pełnomocnika niewłaściwe skreślić
…………………………………………………………………. Podpis Akcjonariusza / osób reprezentujących Akcjonariusza