Mo-BRUK S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2026

Jun 2, 2026

1

FORMULARZ

DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA
ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
SPÓŁKI POD FIRMĄ
Mo-BRUK S.A.

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną):

Ja ...
IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA

legitymujący się dowodem osobistym ...
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO

wydanym przez ...
NAZWA ORGANU
...
NR PESEL / NIP AKCJONARIUSZA

posiadający w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.:
...
ILOŚĆ AKCJI

Dane kontaktowe Akcjonariusza:

Miasto: ...
Kod pocztowy: ...
Ulica i nr lokalu: ...
Kontakt e-mail: ...
Kontakt telefoniczny: ...

---

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej):

Ja/My ...,
IMIĘ I NAZWISKO

reprezentujący ...,
NAZWA PODMIOTU

...,
NR KRS I SĄD REJESTROWY

posiadającą / posiadającego w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.:

...
ILOŚĆ AKCJI

Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):

Miasto: ...
Kod pocztowy: ...
Ulica i nr lokalu ...
Kontakt e-mail ...
Kontakt telefoniczny: ...

Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:

Pana / Panią ...,
IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA

legitymującego/ą się dowodem osobistym ...,
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO PEŁNOMOCNIKA

wydanym przez ...,
NAZWA ORGANU

2

---

3

NR PESEL / NIP PEŁNOMOCNIKA

Dane kontaktowe Pełnomocnika:

Miasto: ...

Kod pocztowy: ...

Ulica i nr lokalu ...

Kontakt e-mail ...

Kontakt telefoniczny: ...

i udziela pełnomocnictwa do reprezentowania na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą: Mo-BRUK S.A. z siedzibą w Niecwi, które zostało zwołane na dzień 29 czerwca 2026 r.

Pełnomocnik uprawniony jest do głosowania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / zgodnie z uznaniem pełnomocnika niewłaściwe skreślić

...

Podpis Akcjonariusza / osób reprezentujących Akcjonariusza