Captor Therapeutics S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

Aug 10, 2023

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Captor Therapeutics S.A. zwołane na dzień 5 września 2023 r.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My) niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem / reprezentujący akcjonariusza** spółki Captor Therapeutics S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka"), niniejszym oświadczam(y), że:

..........................................................................("Akcjonariusz")

(imię i nazwisko / firma i siedziba Akcjonariusza)

posiada...........................................................................................akcji Spółki

(liczba)

i niniejszym upoważniam(y)*:

Panią / Pana ..........................................................., legitymującą / legitymującego się dowodem osobistym / paszportem / innym urzędowym dokumentem potwierdzającym tożsamość ** o numerze …………………….., wydanym przez ……………………………………..

("Pełnomocnik") do działania zgodnie z instrukcją, co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / według uznania Pełnomocnika **, w zakresie opisanym poniżej.

Albo:

....................................................................... (nazwa / firma) z siedzibą w ………………….

adres: ............................................................... ("Pełnomocnik") do działania zgodnie z instrukcją, co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / według uznania Pełnomocnika**, w zakresie opisanym poniżej.

Pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Zgodnie z art. 412² § 3 oraz art. 413 § 2 Kodeksu spółek handlowych, jeżeli pełnomocnikiem na walnym zgromadzeniu spółki publicznej jest:

a) członek zarządu, członek rady nadzorczej, likwidator, pracownik spółki publicznej lub członek organów lub pracownik spółki lub

spółdzielni zależnej od tej spółki, albo

b) inny Akcjonariusz, a porządek obrad Walnego Zgromadzenia obejmuje podjęcie uchwały w sprawie odpowiedzialności tego pełnomocnika wobec Spółki, w tym udzielenia mu absolutorium, zwolnienia go z odpowiedzialności wobec Spółki lub sporu pomiędzy nim a Spółką,

pełnomocnictwo może upoważniać do reprezentacji tylko na jednym walnym zgromadzeniu.

Pełnomocnik, o którym mowa powyżej, ma obowiązek ujawnić Akcjonariuszowi udzielającemu pełnomocnictwa okoliczności wskazujące na istnienie bądź możliwość wystąpienia konfliktu interesów. Udzielenie dalszego pełnomocnictwa jest wówczas wyłączone.

Zakres umocowania:

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 5 września 2023 r. we Wrocławiu ("Zgromadzenie").

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje posiadane przez Akcjonariusza*?

Tak Nie

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje .......................................... akcji posiadanych przez Akcjonariusza ***.

Dane Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko: ………………………………
Firma (nazwa) ****:	Firma (nazwa) ****:………………………………
Funkcja****:	Funkcja****: ………………………………….
Adres:	Adres:…………………………………
Podpis:	Podpis: …………………………………
Miejscowość:	Miejscowość:…………………………………………
Data:	Data:…………………………………………………

* Zaznaczyć właściwe pole.

** Niepotrzebne skreślić, w przypadku innego dokumentu potwierdzającego tożsamość należy podać jego nazwę.

*** Wypełnić tylko w razie, gdy niniejszym pełnomocnictwem nie jest objęta całość akcji posiadanych przez Akcjonariusza.

**** Wypełnić tylko w razie, gdy pełnomocnik jest osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej.