PKP Cargo S.A. — Board/Management Information 2019

Jun 12, 2019

ZOFIA: 1211
(imię i nazwisko)
(ul., nr gomu, nr mieszkania)
(kod poczonny, miejscowość)
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1225-11

(miejscowość, dnia)

OŚWIADCZENIE KANDYDATA1 NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ PKP CARGO S.A.

Ja, niżej podpisana/y. Z.O.J.A. D.Z.! K..., niniejszym oświadczam, że:

• 1) wyrażam zgodę na pełnienie funkcji członka Rady Nadzorczej PKP CARGO S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej także: "Rada Nadzorcza") oraz oświadczam, że nie występują okoliczności stanowiące przeszkodę do pełnienia przeze mnie funkcji członka Rady Nadzorczej PKP CARGO S.A., związane z ograniczeniami i zakazami pełnienia funkcji we władzach spółek oraz w prowadzeniu działalności konkurencyjnej wynikającymi z przepisów prawa, a w szczególności z:
  • a) art. 18 i art. 387 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz.U. z 2000 r. Nr 94, poz. 1037 z późn. zm.);
  • b) ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 1997 Nr 106, poz. 679 z późn. zm.);
  • c) ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. z 2000 r. Nr 26, poz. 306 z poźn. zm.);
  • d) ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. o zasadach zarzędzania mieniem państwowym (Dz. U. z 2016 r. Nr poz. 2259 z późn. zm.);
• spełniam kryteria niezależności członka Rady Nadzorczej PKP CARGO S.A. określone:
  • e przez Komisję Europejską w Załączniku Nr II do Zalecenia Komisji z dnia 15 lutego 2005 r. dotyczącym roli dyrektorów niewykonawczych lub będacych członkami rady nadzorczej spółek giełdowych i komisji rady (nadzorczej) (DZ.U.UE.L.05.52.51);
  • · w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o bieglych rewidentach, firmach audytorskich oraz nadzorze publicznym (Dz.U. z 2017 r. poz. 1089 z późn. zm.);

to jest.

¹ złożenie oświadczenia obowiązuje także Członków Rady Nadzorczej PKP CARGO S.A. powoływanych przez PKP S.A. zgodnie z § 19 ust. 2 Statutu PKP CARGO S.A.

• a) nie należę ani w okresie ostatnich 5 lat od dnia powołania nie należałam/em do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym nie jestem ani nie byłam/em członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego PKR GARGO S. (dalej także: "Spółka") lub jednostki z nią powiązanej:
• b) nie jestem ani nie byłam/em w okresie ostatnich 3 lat od dnia powołania nracownikiem Spółki lub jednostki z nią powiązanej. (wymóg ten nielobejmują 2 sytuacji, że osoba składająca oświadczenie jest lub była pracownikiem ojenależącym do kadry kierowniczej wyższego szczebła, któraly zostałlą nienalozącym. Go rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego Spółki, jako przedstawiciel pracowników);
• c) nie otrzymuję lub nie otrzymałam/em dodatkowego wynagrodzenia, w znacznej wysokości, od Spółki lub jednostki z nią powiązanej. (dodatkowe wynagrodzenie obejmuje udział w systemie przydziału opcji na akcje lub innym wynegradzania za wyniki. Nie obejmuje otrzymywania kwot wynagrodzenia w stałej wysokości w ramach planu emerytalnego, w tym wynagrodzenia odroczonego, z tytułu wcześniejszej pracy w Spółce w przypadku, gdy warunkiem wypłaty takiego wynagrodzenia nie jest kontynuacja zatrudnienia w Spółce oraz wynagrodzenia, jakie otrzymałem jako członek rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, w tym komitetu audytu);
• d) nie sprawuję kontroli w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 lit. a-e ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub nie reprezentuję osób lub podmiotów sprawujących kontrolę nad Spółką;
• e) nie utrzymuję ani w okresie ostatniego roku od dnia powołania nie utrzymywałam/em istotnych stosunków gospodarczych ze Spółka lub jednostką z nią powiązaną, bezpośrednio lub będąc właścicielem, wspólnikiem, akcjonariuszem, członkiem rady nadzorczej lub innego organu wopolniktiom, akojentrolnego, lub osobą należącą do kadry kierowniczej nadzonaczego szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego podmiotu utrzymującego takie stosunki;
• f) nie jestem:
  • i. właścicielem, współnikiem (w tym komplementariuszem) lub akcjonariuszem obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej, lub
  • ii. członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego obecnej iub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki, lub
  • pracownikiem lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego iii. szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej, lub
  • iv. inną osobą fizyczną, z której usług korzystała lub którą nadzorowała obecna lub poprzednia firma audytorska lub biegły rewident działający w jej imieniu;
• g) w okresie ostatnich 2 (dwóch) lat od dnia powołania byłem/am / nie byłam/em:
  • właścicielem, wspólnikiem (w tym komplementariuszem) lub
    akcjonariuszem obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej akoprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub iednostki z nią powiązanej, lub
• ii. członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki, lub
• iii pracownikiem lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebła, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Spółki lub jednostki z nią powiązanej, lub
• iv. inną osobą fizyczną, z której usług korzystała lub którą nadzorowała obecna lub poprzednia firma audytorska lub biegły rewident działający w jej imieniu;
• h) nie jestem członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego jednostki, w której członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego jest członek zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki;
• i) nie jestem członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego Spółki dłużej niż 12 lat;
• į) nie jestem malżonkiem, osobą pozostającą we wspólnym pożyciu, krewnym lub powinowatym w linii prostej, a w linii bocznej do czwartego stopnia członka zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub osoby, o której mowa w pkt a-i;
• k) nie pozostaję w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego Spółki lub osobą, o której mowa w pkt a-i;
• I) nie jestem i w ciągu ostatnich trzech lat nie byłam/em wspólnikiem lub pracownikiem obecnego lub byłego rewidenta zewnętrznego Spółki lub spółki stowarzyszonej.
• 3) spełniam* kryteria niezależności członka Rady Nadzorczej określone w Dobrych Praktyki Spółek Notowanych na GPW 2016 w brzmieniu nadanym przez załącznik do uchwały Rady Gietdy nr 26/1413/2015 z dnia 13 października 2015 roku, to jest:
  • a) nie jestem osobą posiadającą rzeczywiste i istotne powiązania z akcjonariuszem posiadającym co najmniej 5% ogólnej liczby głosów w Spóce;
  • b) nie jestem pracownikiem Spółki, podmiotu zależnego lub stowarzyszonego jak również osobą związaną z tymi podmiotami umową o podobnym charakterze.
• 4) (spełniam* kryteria niezależności członka Rady Nadzorczej określone w § 21 Statutu Spéłkroraz w § 5 ust. 3 Regulaminu Rady Nadzorczej Spółki, to jest:
  • a (nie jestem powiązanaly) z akcjonariuszem dysponującym akcjami reprezentującymi nie mniej niż 5% ogólnej liczby głosów na walnym zgromadzeniu PKP CARGO S.A. (należy przez to rozumieć powiązania natury ekonomicznej, rodzinnej, mogące mieć wpływ na stanowisko członka Rady Nadzorczej PKP CARGO S.A. w sprawie rozstrzyganej przez Radę Nadzorczą PKP CARGO S.A.); **

Jestem powiązanały z akcjonariuszem dysponującym akcjami reprezentującymi nie mniej niż 6% ogólnej liczby głosów na walnym zgromadzeniu PKP CARGO S.A/w następujący sposób:

.............................................................................................................................................................................. (wskazanie powiązanego akcjonariuszą oraz charakteru powiązania); **

W przypadku złożenia oświadczenia twierdzącego w niniejszym podpunkcie w przypadna zozona nie może zostać uznana spełniającą kryteria niezależności określone w punkcie 4).

• b) nie jestem osobą powiązaną ze Spółką (za wyjątkiem członkostwa w Radzie Nadzorczej), osobą powiązaną z podmiotem dominującym lub w Kadzio Nadzorozy) do Spółki oraz podmiotem zależnym od podmiotu dominującego w stosunku do Spółki lub osobą powiązaną z podmiotem, w którym Spółka posiada ponad 10%udziałów w kapitale zakładowym;
• c) nie jestem krewnąłym lub powinowatym do drugiego stopnia akcjonariusza Spółki posiadającego ponad 5% ogółu głosów w Spółce;
• d) nie jestem akcjonariuszem posiadającym ponad 5% ogółu głosów w Spokce;
• e) nie jestem osobą powiązaną z jakimkolwiek akcjonariuszem Spółki nic jostom oooad 5% ogółu głosów w Spółce, a także z podmiotem posładającym ponadażnym w stosunku do takiego akcjonariusza, a także z podmiotem zależnym od podmiotu dominującego w stosunku do takiego akcjonanusza;
• f) nie jestem krewnąlym lub powinowatym do drugiego stopnia osoby, o której mowa w ppkt e) powyżej,
• 5) wykonuje** poza PKP CARGO S.A. inna działalność w posjada Jednocześnie wskazuję, że działalność opisana w zdaniu powyżej jest nie jest konkurencyjna w stosunku do działalności PKP CARGO S.A.;
• 6) uczestniczęmie uczestniczę* w spółce konkurencyjnej jako wspólnik spółki cywilnej;
• 7) uczestniczę/(ie uczestniczę w spółce konkurencyjnej jako wspólnik spółki osobowej;
• 8) uczestnicze(nie uczestniczę** w spółce konkurencyjnej jako współnik spółki kapitałowej;
• kapitałowej.
  jej organu; --
• 10)figuruję figuruje w Rejestrze Dłużników Niewypłacalnych, prowadzonym na podstawie ustawy o KRS;
• 11)posiadam wiedzę i umiejętności w zakresie rachunkowości lub badania sprawozdań finansowych:

Tak Nie **

Uzasadnienie odpowiedzi (w szczególności poprzez wskazanie wykształcenia, odbytych kursów lub szkoleń, posiadanych certyfikatów, doświadczenia zawodowego itp.):

INNER. BUICHIJ TO C. C.

12) posiadam wiedzę i umiejętności z zakresu branży, w której działa Spółka:

Tax Nie **

Uzasadnienie odpowiedzi (w szczególności poprzez wskazanie wykształcenia, odbytych kursów lub szkoleń, posiadanych certyfikatów, doświadczenia

zawodowego itp.):

Na potrzeby niniejszego oświadczenia termin:

1) "osoba powiązana" oznacza osobę, która:

• a) wchodzi w skład organów statutowych osoby prawnej, a w wypadku spółki osobowej również współnika lub komplementariusza;
• b) pozostaje w stosunku pracy, zlecenia lub w innym stosunku prawnym o podobnym charakterze z podmiotem, w stosunku do którego ustała się powiązanie. Powyższe dotyczy osób, które w terminie ostatnich 3 lat przed powołaniem do Rady Nadzorczej pozostawały ze Spółką w stosunku pracy, zlecenia lub innym stosunku prawnym o podobnym charakterze;
• 2) "stowarzyszona" oznacza jednostkę o znaczącym wpływie na inna jednostkę zgodnie z definicją art. 3 ust. 1 pkt 36 ustawy u rachunkowości;
• 3) "podmiot dominujący" i "podmiot zależny" oznacza osobąlpodmiot spełniający przesłanki wskazane w art. 4 § 1 pkt 4) ustawy Kodeks spółek handłowych.

Jednocześnie:

• 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych oraz wszelkich danych zawartych w moim Curriculum Vitae przedstawionych Spółce, w zakresie wymaganym w związku z kandydowaniem i członkostwem w Radzie Nadzorczej Spółki;
• 2) zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić pisemnie Spółkę o wszelkich zmianach w zakresie oświadczeń złożonych powyżej

(imię, nazwisko, data, podpis)

* - zaznaczyć w przypadku spełniania wymienionych kryteriów,

** - niewłaściwe przekreślić.

Klauzula informacyina

Nauzula miormacyma z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:

ilia Zł Rwietnia 2010. (BE: Onz danych osobowych jest PKP CARGO S.A. z siedziba:

02-021 Warszawa

ul. Grójecka 17

2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych:

iod@pkp-cargo.eu e-mail:

(22) 391-46-65 tel.:

• tel.. (ZZ) 591—6000
  3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą dla potrzeb aktualnego procesu wyboru Członka Rady Nadzorczej - na podstawie:
  • wyboru Ozlonku Naty Hijt a (osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na RODO art. O ust. Pill. a (0002s) w jednym lub większeji liczbie przetwarzanie Swolen darych ch wskazanych w Oświadczeniu Kandydata.
• 4) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: realizacji toczącego się procesu wyboru członka Rady Nadzorczej.
• 5) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez okres trwania:
  • Fann anu dano Godonka Rady Nadzorczej (w takim przypadku dane osobowe przetwarzane będą nie dłużej niż do wygaśnięcia ewentualnych roszczeń związanych z procesem wyboru).
• Związanych z processam wybora):
  6) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani organizacji międzynarodowej w rozumieniu RODO.
• organizacji międzynałodowych osobowych będą wyłącznie osoby upoważnione
  7) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie osoby upoważnione Odbiorcami Panin ana danyan soczony a Rady Nadzorczej PKP CARGO S.A.
  do prowadzenia procesu wyboru członka Rady Nadzorczej
• odo prowadzenia procesa wyboru ozinna przetwarzanie danych, przysługuje W przypadka wyrdzonia zgody w dowolnym momencie, przy czym cofnięcie PaniiPanu prawo comięolu zgodność przetwarzania, którego dokonano na jej zgody nie ma wplywaofnięciem zgody, z zastrzeżeniem konieczności poustawie - przed - comięciom
  przetwarzania danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa.
• przetwarzania danych osobowych ania od administratora dostępu do danych Posłada Palinran prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniozenia osobowych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych.
• przenoszenia danyo...
  10)Przysługuje Pani/Panu prawo do złożenia skargi w związku z przetwarzaniem Przysługuje ranii, ana prarganu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
• 11)Pani/Pana dane osobowê nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji lub profilowaniu.
• przepisy prawa a w pozostałym zakresie jest dobrowolne.

Klauzula zgody

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z zgodnie z arco ust. I it. a ogolnogo rozponia (19 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na dnia 27 Kwielnia 2010r. (BE- Orz. (BE- Orzel) prowadzenia procesu wyboru członka Rady Nadzorczej.