Skip to main content

AI assistant

Sign in to chat with this filing

The assistant answers questions, extracts KPIs, and summarises risk factors directly from the filing text.

GSC AGM Information 2016

Jul 11, 2016

52060_rns_2016-07-11_b13cbdc5-6140-4fae-80a2-bf665dee8f74.pdf

AGM Information

Open in viewer

Opens in your device viewer

郵寄辦理地址:10499台北郵政第46-300號信箱親自辦理地址:台北市建國北路一段96號B1 (由92巷進入)國碩科技工業股份有限公司台新國際商業銀行股份有限公司 股務代理人 股務代理部 公車站名:營業時間:星期一~星期五上午9:00~下午5:00306、307、604、672、南京建國路口 松江 南 京 東 路伊通公園 台 新 建國北 282、292、266、棕9 台新銀行網址:www.taishinbank.com.tw 路 路 捷運站名:松江南京站(4號出口) 長 安 東 路 電 話:(02)2504-8125 公司代號:098 證券代號:2406

==> picture [34 x 34] intentionally omitted <==

國 內 郵資已付 股東常會通知請即拆閱 台北郵局許可證 台北字第 580 號 平 信 集保結算所「股東e票 通」電子投票抽大獎 www.stockvote.com.tw

請 沿 虛 線 先 摺 第 再 撕

==> picture [12 x 2] intentionally omitted <==

----- Start of picture text -----


----- End of picture text -----

==> picture [12 x 11] intentionally omitted <==

----- Start of picture text -----


----- End of picture text -----

股東 台啟

國碩科技工業股份有限公司105年股東常會開會通知書

  • 一、謹訂於民國105年6月23日(星期四)上午九時整,假新竹縣湖口鄉工業一路3號(本公司會議室)召開105年股東常會 。本次會議受理股東開始報到時間為上午8時30分,報到處地點同開會地點。

  • 二、會議事項:(一)報告事項:1.一○四年度營業報告。2.一○四年度監察人查核報告。3.公司債發行情形報告。4.發 行公司債健全營運計劃執行成效報告。5.私募普通股辦理情形報告。(二)承認事項:1.民國一○四年度營業報告書 及財務報表。2.民國一○四年度盈虧撥補案。(三)討論及選舉事項:1.修訂本公司「公司章程」部份條文案。2.更 名暨修訂本公司「董事及監察人選舉辦法」部分條文案。3.修訂本公司「背書保證作業程序」部份條文案。4.修訂 本公司「資金貸與他人作業程序」部份條文案。5.修訂本公司「取得或處分資產處理程序」部份條文案。6.辦理私 募普通股。7.改選本公司董事案。8.解除新任董事及其代表人競業禁止限制案。(四)臨時動議。

  • 三、辦理私募普通股案,說明如下:

  • 一、籌資目的及額度:為因應公司未來發展及引進策略性投資人所需,擬提請股東常會授權董事會,於普通股不超過 4仟萬股額度內辦理私募普通股,並視市場狀況及公司營運需求分三次辦理之。

  • 二、依證券交易法第43條之6第6項規定及公開發行公司辦理私募有價證券應注意事項,將本次辦理私募相關事宜說 明如下:

  • (一)私募價格訂定之依據及合理性:

  • 1.本次參考價格將不低於下列二基準計算價格較高者訂之:

  • (a)定價日前一、三或五個營業日擇一計算普通股收盤價簡單算數平均數扣除無償配股除權及配息,並加回減 資反除權後之股價。

『本股務代理部所蒐集之個人資料,僅會在辦理 股務業務之目的範圍內為處理及利用,相關資料 將依法令或契約約定之保存期限保存;當事人如 欲行使相關權利,請逕洽本股務代理部。』

委託書用紙填發須知

10505製版
未成年股東須加蓋
父母雙方印鑑。
股東戶號


貴股東權益。(未附身分證
委託書用紙填發須知
一、股東親自出席者,不得以另一部份股權委託他人代
理,委託書與親自出席通知書均簽名或蓋章者,視
為親自出席;但委託書由股東交付徵求人或受託代
理人者,視為委託出席。
二、股東接受他人徵求委託書前,應請徵求人提供徵求
委託書之書面及廣告內容資料,或參考公司彙總之
徵求人書面及廣告資料,切實瞭解徵求人與擬支持
被選舉人之背景資料及徵求人對股東會各項議案之
意見。
三、受託代理人如非股東,請於股東戶號欄內填寫身分
證字號或統一編號。
四、徵求人如為信託事業、股務代理機構,請於股東戶
號欄內填寫統一編號。
五、其他議案事項性質依公開發行公司出席股東會使用
委託書規則規定列示。
六、委託書送達公司後,股東欲親自出席股東會或欲以
書面或電子方式行使表決權者,應於股東會開會二
日前,以書面向公司為撤銷委託之通知;逾期撤銷
者,以委託代理人出席行使之表決權為準。
七、委託書格式如第七聯所示。
10505製版
未成年股東須加蓋
父母雙方印鑑。
股東戶號


貴股東權益。(未附身分證
委託書用紙填發須知
一、股東親自出席者,不得以另一部份股權委託他人代
理,委託書與親自出席通知書均簽名或蓋章者,視
為親自出席;但委託書由股東交付徵求人或受託代
理人者,視為委託出席。
二、股東接受他人徵求委託書前,應請徵求人提供徵求
委託書之書面及廣告內容資料,或參考公司彙總之
徵求人書面及廣告資料,切實瞭解徵求人與擬支持
被選舉人之背景資料及徵求人對股東會各項議案之
意見。
三、受託代理人如非股東,請於股東戶號欄內填寫身分
證字號或統一編號。
四、徵求人如為信託事業、股務代理機構,請於股東戶
號欄內填寫統一編號。
五、其他議案事項性質依公開發行公司出席股東會使用
委託書規則規定列示。
六、委託書送達公司後,股東欲親自出席股東會或欲以
書面或電子方式行使表決權者,應於股東會開會二
日前,以書面向公司為撤銷委託之通知;逾期撤銷
者,以委託代理人出席行使之表決權為準。
七、委託書格式如第七聯所示。
10505製版
未成年股東須加蓋
父母雙方印鑑。
股東戶號


貴股東權益。(未附身分證
委託書用紙填發須知
一、股東親自出席者,不得以另一部份股權委託他人代
理,委託書與親自出席通知書均簽名或蓋章者,視
為親自出席;但委託書由股東交付徵求人或受託代
理人者,視為委託出席。
二、股東接受他人徵求委託書前,應請徵求人提供徵求
委託書之書面及廣告內容資料,或參考公司彙總之
徵求人書面及廣告資料,切實瞭解徵求人與擬支持
被選舉人之背景資料及徵求人對股東會各項議案之
意見。
三、受託代理人如非股東,請於股東戶號欄內填寫身分
證字號或統一編號。
四、徵求人如為信託事業、股務代理機構,請於股東戶
號欄內填寫統一編號。
五、其他議案事項性質依公開發行公司出席股東會使用
委託書規則規定列示。
六、委託書送達公司後,股東欲親自出席股東會或欲以
書面或電子方式行使表決權者,應於股東會開會二
日前,以書面向公司為撤銷委託之通知;逾期撤銷
者,以委託代理人出席行使之表決權為準。
七、委託書格式如第七聯所示。


國碩科技工業股份有限公司 10505製版
未成年股東須加蓋
父母雙方印鑑。
股東戶號


貴股東權益。(未附身分證
一、股東親自出席者,不得以另一部份股權委託他人代
理,委託書與親自出席通知書均簽名或蓋章者,視
為親自出席;但委託書由股東交付徵求人或受託代
理人者,視為委託出席。
二、股東接受他人徵求委託書前,應請徵求人提供徵求
委託書之書面及廣告內容資料,或參考公司彙總之
徵求人書面及廣告資料,切實瞭解徵求人與擬支持
被選舉人之背景資料及徵求人對股東會各項議案之
意見。
三、受託代理人如非股東,請於股東戶號欄內填寫身分
證字號或統一編號。
四、徵求人如為信託事業、股務代理機構,請於股東戶
號欄內填寫統一編號。
五、其他議案事項性質依公開發行公司出席股東會使用
委託書規則規定列示。
六、委託書送達公司後,股東欲親自出席股東會或欲以
書面或電子方式行使表決權者,應於股東會開會二
日前,以書面向公司為撤銷委託之通知;逾期撤銷
者,以委託代理人出席行使之表決權為準。
七、委託書格式如第七聯所示。
098 印 鑑 卡
股東戶號

股東姓名
身分證字號
出生年月日

未成年股東須加蓋
父母雙方印鑑。
戶籍地址
變更處


變更處

國碩科技工業股份有限公司 台新銀行股 國碩科技工業股份有限公司 紀念品洽領須知: 務代理部加 105年股東常會 一、本次股東常會紀念品 105年股東常會 蓋登記章處 (全家禮物卡50元)於開會當天會場發放, 親 本 ,股東請勿 098[□親自] 恕不郵寄,會後亦不補發。 自 出席通知書 聯 於此欄蓋章 □委託[出席簽到卡] 二、若 貴股東欲委託徵求人代理出席領取紀 恆 出席 (委託出席者請勿填此聯) 請 時間:民國105年6月23日(星期四)上午九時整 念品時,請自105年5月23日起至105年6月16日止,於第七聯委 業承印 第 者請於 股東: 勿 地址:新竹縣湖口鄉工業一路3號 (本公司會議室) 託書簽名或蓋章洽徵求人之徵求場所辦理。(限徵求一仟股(含)以上) 三 此 戶號 三、本次股東會逕至集保 股東戶號: 結算所「股東e票通 自 聯 聯簽名 股東戶名: 行 持有股數: 」平台【網址:https://www.stockvote.com.tw】採行電子方式行使表決權且 或 合格之股東,請持本開會通知書或身分證 蓋 撕 股東戶名: 明文件及印章於105 收 年6月28日起至105年 章 6月30日止,至本公 開 件 代理人姓名: 司股務代理機構台新 銀行股務代理部(台 人 北市建國北路一段96 年 月 日 代理人通訊地址: 號B1)領取紀念品。 親自出席簽章處 編號: 核印:

  • (b)定價日前三十個營業日普通股收盤價簡單算數平均數扣除無償配股除權及配息,並加回減資反除權後之股 價。

  • 2.本次私募每股發行價格,以不低於參考價格之八成為訂定私募價格之依據,俟提請股東常會通過私募普通股 案後授權董事會,實際私募價格以不得低於參考價格之八成訂之。

  • 3.上述發行價格之訂定,除考量證券交易法對私募有價證券有三年轉讓限制外,係參考相關法令規範及普通股 收盤價而定,應屬合理。

  • 4.實際定價日提請股東會授權董事會視日後洽定特定人情形決定之。

  • (二)特定人選擇方式與目的、必要性及預計效益:

  • 依證券交易法第43條之6規定選擇特定人,以策略性投資人為限。因應產業之激烈競爭,並配合公司未來發展 ,引進策略性投資人有其必要性。未來可直間接透過其協助拓展銷售通路,以增加本公司營運績效,惟目前尚 未洽定應募人。

  • (三)辦理私募之必要理由:

  • 1.不採用公開募集之理由:本公司為因應產業發展趨勢,擬引進策略性投資人,因採私募方式相對具時效性及 第 便利性等因素,且私募股票有限制轉讓的規定,較可確保與策略性投資人長期合作關係,故不採用公開募集 而以私募方式辦理現金增資發行新股。 四

  • 2.各分次辦理私募之資金用途及預計達成效益: 本次私募現金增資發行普通股40,000,000股額度內,每股面額10元,擬請股東會授權董事會於股東會決議之 聯 日起一年內,分三次辦理,各分次辦理私募之資金用途及各分次預計達成效益如下: (a)各分次私募之股數:第一次10,000,000股,第二次10,000,000股, 第三次20,000,000股。 (b)各分次私募之資金用途:三次募得資金將用於充實營運金。 (c)各分次預計達成效益:三次資金用途皆為充實營運資金,以因應公司長期發展之資金需求,預計除可強化 公司財務結構、降低資金成本節省利息支出外,尚可提升公司長期競爭力,對股東權益有正面之助益。

  • 三、本次私募普通股之權利義務與本公司已發行之普通股相同;惟依證券交易法之規定,本公司私募股票於交付日 起三年內,除依證券交易法第四十三條之八規定之轉讓條件外,不得再行賣出。本次私募股票自交付日起滿三 年後,依相關法令申報補辦公開發行及上市交易。

  • 四、本私募案之主要內容,除私募定價成數外,包括私募發行股數、發行價格、發行條件、募集金額或其他未盡事 宜等,擬請股東常會授權董事會視市場狀況及公司營運需求訂定之,並依主管機關相關規定辦理。

  • 五、嗣後如因法令變更、主管機關意見或客觀環境改變而有修正之必要,擬請股東常會授權董事會全權處理之。

  • 四、本公司討論董事競業行為之解除,爰依公司法第209條規定,擬提請股東常會同意解除新選任董事及其代表人競業行 為之限制。有關新任董事兼任內容,將於股東會決議本案時補充之。

  • 五、依公司法第165條規定自105年4月25日起至105年6月23日止停止股票過戶。

  • 六、如有股東徵求委託書,本公司將於105年5月23日前製作徵求人徵求資料彙總表冊揭露於證基會網站,投資人如欲查詢,可直接鍵入(網址:http://free.sfi.org.tw),輸入查詢條件即可;本公司委託書之統計驗證機構為台新國~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~際商業銀行股份有限公司股務代理部。

  • 七、除於公開資訊觀測站公告外,特函奉達,並隨函檢附出席通知書及委託書各乙份,如決定親自出席,請於第三聯「 出席通知書」上簽名或蓋章後,於會議當日攜至會場報到(請勿寄回);如委託代理人出席,請於委託書上簽名或蓋 章,並填妥代理人相關資料及簽名或蓋章後,最遲應於開會五日前送達本公司股務代理人台新國際商業銀行股份有 限公司股務代理部。

  • 八、本次股東會股東得以電子方式行使表決權,行使期間為:自105年5月24日至105年6月20日止,請逕登入臺灣集中 保管結算所股份有限公司「股東e票通」,依相關說明投票。【網址:https://www.stockvote.com.tw】

  • 九、參加股東會者請攜帶身分證明文件以備查驗。

十、敬請 查照辦理為荷。

此 致

貴股東

國碩科技工業股份有限公司 董事會 敬啟

==> picture [43 x 37] intentionally omitted <==

恆 業 承 印

國碩科技工業股份有限公司105 年股東常會委託書徵求人彙總名單

股東常會日期105 年6 月23 日

徵求人 擬支持董事、獨立董事
被選舉人名單
董事被選舉人之經營理念 徵求場所名稱或所委託代為
處理徵求事務者名稱
1. 陳繼明
2. 陳素惠
3. 陳文治
4. 上瑞投資有限公司
(簡稱:上瑞)
5. 陳繼興
6. 黃裖予
7. 謝金原
8. 黃文瑞
9. 楊盛如
10.陳蔡玉鑾
11.柯如耘
12.李淑惠
13.陳敏華
董事被選舉人:
1.陳繼明
2.陳繼興
3.陳素惠
4.謝金原
5.黃裖予
6.陳文治
7.李明詩
8.上瑞投資有限公司
獨立董事被選舉人:
1.簡瑞耀
2.陳俊良
3.王明郎
1.本著穩健踏實、誠信經營之原則及理念,使公司
在太陽能領域經營績效最佳。
2.評估適當的策略定位並善用公司多項材料資源,
提升國際競爭優勢。
3.強化公司材料技術發展優勢,廣泛應用於綠能、
節能、儲能等領域,發展替代性能源。
4.結合公司綠能產業發展主軸,善盡社會公民責任
,建立一個友善環境,非核家園的國家。
5.提升公司核心價值,追求公司獲利,創造股東權
益最大價值。
長龍會議顧問股份有限公司
全省徵求場所
電話:02-2388-8750
限徵求1,000股(含)以上之委託書

以上資料係屬彙總資料,股東如須查詢詳細資料請參照本開會通知書上載明公告日報或證基會網站 (http://free.sfi.org.tw/)查詢。

長龍會議顧問股份有限公司全省徵求點請參照公司網站 http://www.clco.com.tw/location.php



地 址 電 話
台北市中正區博愛路80號B1 (02)2388-8750
台北市中正區重慶南路一段10號 0980-137-008
台北市中正區武昌街一段2之1號1樓 0932-000-573
台北市大同區錦西街170號-定亮電池(雙蓮國小斜對面) (02)2552-9645
台北市中山區民生東路二段148號-Toffee服飾(民生松江路口) (02)2542-9368
台北市中山區建國北路一段96號 0936-128-785
台北市松山區東興路5號1樓(統一證正對面) 0958-327-999
台北市大安區延吉街116號(服飾店) (02)8771-3691
台北市信義區忠孝東路五段423巷52號 0933-073-881
台北市士林區德行東路99號(新夏理髮) (02)2831-7286
台北市內湖區金湖路2號(捷運內湖站2號出口) 0916-168-498
台北市文山區景中街10號(景中景美義美門市旁) (02)8931-5058
新北市板橋區陽明街29號(柯達照相館-中影店) (02)2256-3116
新北市新店區中正路185號(柯達美琪店) (02)2913-3480
新北市永和區中和路591號(金鴻興鐘錶行) (02)2927-0606
新北市土城區裕生路83巷21號 (02)2265-5723
新北市三重區重陽路一段118號(弘爺漢堡店)稅捐處正對面 (02)2982-4289
新北市新莊區新泰路225巷23弄12號(台北富邦銀行隔壁巷) (02)2992-4784
新竹市東區西大路97巷8號(牛肉麵巷內) (03)526-8892
新竹縣竹北市博愛街379號(博愛街郵局對面) (03)555-5276
桃園市中壢區民權路214號(萬利市場對面7-11巷口進入) (03)494-9706
桃園市中山東路83-85號(春日路遠傳對面) (03)332-4887
台中市北區英才路184號1樓-陳素菡(大麵羹斜對面) (04)2203-9343
台中市大雅區民生路一段133巷19號(國泰世華銀巷子進入) (04)2560-3566
彰化市華山路273巷9號(漁市場旁) (04)722-4778
彰化縣員林鎮建國路212號(玉山銀行斜對面) (04)834-4546
嘉義市西區忠義街123號(近中山路口第三家) (05)222-2705
台南市東區大同路一段45巷5號(東門圓環阿明清粥旁) (06)214-1371
高雄市三民區重慶街46號(後火車站中國信託後方) (07)311-8641
高雄市鳳山區三誠路13號(近五甲廟、福誠高中) (07)823-0388

國碩科技工業股份有限公司105 年股東常會委託書徵求人彙總名單 股東常會日期105 年6 月23 日

徵求人 擬支持董事、獨立董事
被選舉人名單
董事被選舉人之經營理念 徵求場所名稱或所委託代為
處理徵求事務者名稱
1. 魏柯雪
2. 魏士倫
3. 魏秀芬
4. 魏嘉宏
董事被選舉人:
1.李朝欽
2.魏德和
獨立董事被選舉人:
1.張耀欽
1.本著穩健踏實、誠信經營之原則及理念,使
公司在太陽能領域經營績效最佳。
2.評估適當的策略定位並善用公司五合一材料
資源,提升國際競爭優勢。
3.強化公司材料技術發展優勢,廣泛應用於綠
能、節能、儲能等領域,發展替代性能源。
4.結合公司綠能產業發展主軸,善盡社會公民
責任,建立一個友善環境,非核家園的國家。
5.提升公司核心價值,追求公司獲利,創造股
東權益最大價值。
全通事務處理股份有限公司
全省徵求場所
電話:02-2706-3889
限徵求1,000股(含)以上之委託書

以上資料係屬彙總資料,股東如須查詢詳細資料請參照本開會通知書上載明公告日報或證基會網站 (http://free.sfi.org.tw/)查詢。

全通事務處理(股)公司部份徵求場地表(全省徵求點請參照公司網站chuentung.incdoor.com)



地 址 電 話 地 址 電 話
台北市武昌街一段2號(咖啡廳)
(02)2392-1769 新竹市光復路一段278號(元大、台新金對面) (03)523-8926
台北市民權東路3段75巷2弄19號1樓(寶來後巷)
(02)2506-2926 桃園市中壢區中台路25號 (03)426-0715
台北市復興南路一段321號1樓A17室(捷運大安站6號出口)
(02)2501-5529 桃園市泰成路25號(市府旁土改所對面) (03)335-7025
台北市虎林街100巷17號1樓
(02)2753-5992 苗栗縣頭份市田寮里20鄰華夏路101號 (037)627-163
台北市承德路三段206之2號(元大隔壁)
(02)2595-6189 台中市北區太平路217號(正美洗衣店) (04)2201-4514
台北市士林區德行東路20號1樓(彩券行內)
(02)2828-2007 台中市豐原區豐陽路3號(7-11對面) (04)2524-2955
台北市北投區致遠一路二段117號1樓(陽信銀旁)
(02)2827-9151 彰化市曉陽路260巷2號(地下道旁) (04)726-0060
台北市內湖區成功路四段61巷25弄8號
(02)8792-9175 彰化縣員林市中山南路188號 (04)835-0257
台北市羅斯福路六段268號1樓(順明眼鏡行)
(02)2931-1663 南投縣草屯鎮炎峰街3之7號(土銀對面) (049)232-7456
新北市板橋區東門街30之2號(府中1號出口)
(02)2956-2019 嘉義市忠義街68號 (05)222-3203
新北市永和區永元路52巷23號1樓(秀朗國小前)
(02)2920-8426 台南市中區友愛東街15號(萬川餅店旁) (06)228-6026
新北市三重區安樂街49之1號(正義北路聯邦銀行邊)
(02)2980-4817 台南市西門路二段407號1樓(舊大舞台對面) (06)221-8925
新北市新莊區公園一路70巷2號(阿耀的店旁巷)
(02)2993-1020 高雄市苓雅區正大路27號(輔仁路口轉入) (07)723-1100
基隆市愛三路87號4樓之15(仁愛眼鏡4樓)
(02)2425-7224 高雄市新興區中正三路98號(近仁愛街王品旁) (07)237-9898
新竹市北大路305巷8號(國泰世華旁巷)
(03)523-7681 屏東市中正路131號(秀波股務) (08)765-7277































































使


































委託人(股東)
委託人(股東)
委託人(股東)
委託人(股東)
編號 105-098
授權日期 年 月 日
一、茲委託 君(須由委託人親自填寫,不得以蓋章方式代替)為本股東代理
人,出席本公司105年6月23日舉行之股東常會,代理人並依下列授權行使股東權利:
□(一)代理本股東就會議事項行使股東權利。(全權委託)
□(二)代理本股東就下列各項議案行使本股東所委託表示之權利與意見,下列議案未勾
選者,視為對各該議案表示承認或贊成。
1.民國一○四年度營業報告書及財務報表。
2.民國一○四年度盈虧撥補案。
3.修訂本公司「公司章程」部份條文案。
4.更名暨修訂本公司「董事及監察人選舉辦法」部分條文案。
5.修訂本公司「背書保證作業程序」部份條文案。
6.修訂本公司「資金貸與他人作業程序」部份條文案。
7.修訂本公司「取得或處分資產處理程序」部份條文案。
8.辦理私募普通股案。
9.改選本公司董事案。
10.解除新任董事及其代表人競業禁止限制案。
二、本股東未於前項□內勾選授權範圍或同時勾選者,視為全權委託,但股務代理機構擔任受
託代理人者,不得接受全權委託,代理人應依前項(二)之授權內容行使股東權利。
三、本股東代理人得對會議臨時事宜全權處理之。
四、請將出席證(或出席簽到卡)寄交代理人收執,如因故改期開會,本委託書仍屬有效(限
此一會期)。
此致
國碩科技工業股份有限公司
1.□承認2.□反對3.□棄權。
1.□承認2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
1.□贊成2.□反對3.□棄權。
股東戶號

持有
股數
簽名或蓋章
姓名或名稱










簽名或蓋章
戶 號


姓名或名稱









簽名或蓋章
戶 號

姓名或名稱


身分證字號
或統一編號


住 址



徵求場所及人員簽章處: