DB Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2024

Nov 14, 2024

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osobę niebędącą osobą fizyczną do reprezentacji na

Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Wise Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

I.DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
KRS, NIP, REGON
Inne dane rejestrowe podmiotu zagranicznego
Telefon:
Adres email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

a) Pełnomocnictwo udzielane osobie fizycznej

Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego/paszportu:
Telefon:
Adres e-mail:

b) Pełnomocnictwo udzielane osobie niebędącej osobą fizyczną

Nazwa podmiotu:
Adres:
KRS, NIP, REGON
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
Telefon:
Adres e-mail:

Działając w imieniu Akcjonariusza niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Wise Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 13 grudnia 2024 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji Wise Energy Spółka Akcyjna.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Miejsce wystawienia ________________________ Data wystawiania ________________________ Podpis Akcjonariusza ________________________