Clean&Carbon Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

May 30, 2023

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie

zwolane na dzień 29 czerwca 2023 roku

Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszentujący akcjonariuszał spólki Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie oświadczam (y), że:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania/firma akcjonariusza, adres siedziby) ("Akcjonariusz")

Posiada (liczba) akcji Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej "Spólka").

W związku z powyższym upoważniam (y):

• Członka Zarządu, Członka Rady Nadzorczej, Likwidatora, pracownika Spółki lub członka organów lub pracownika spółdzielni zależnej od spółki do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej. Niezałączenie instrukcji, wypełnienie jej w sposób nieprawidłowy lub uniemożliwiający oddanie głosu upoważnia pełnomocników do głosowania według ich uznania.

Albo

Pana/Pania
legitymującego (legitymującą) się dowodem tożsamości/paszportem, imym urzędowym dokumentem tożsamości o
numerze	, do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną
poniżej/według uznania pełnomocnika.*
Czy pemomocnik ma prawo udzielania dalszych pemomocnictw? Tak □ Nie Z

Albo

1							(nazwa
podmiotu), z z siedzibą w						oraz	adresem
					do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu
		głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika.*

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pemomocnictw? Tak □ Nie □

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwolanym na dzień 29 czerwca 2023 r., godz. 10:00 w Warszawie przy ul. Bieniewickiej 26, 01-632 Warszawa, ("Zwyczajne Walne Zgromadzenia"), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza oraz do wszelkich innych czynności związanych z Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje Spółki posiadane przez Akcjonariusza. **

Podpis akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

(podpis)	(podpis)
Miejscowość .	Miejscowość
Data . ▼ ▼ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �	Data

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie, a danymi znajdującymi się na iiście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce z art. 406 (3) kodeksu Spółek handlowych, akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.

Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne z wykorzystaniem tej formy.

*Niepotrzebne skreślić

^**W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pehomocnika do głosowania tylko z części akcji posiadanych przez akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zagłosować pełnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.