Clean&Carbon Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

May 29, 2017

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie AkcjonariuszyClean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 23 czerwca 2017 roku

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 23 czerwca 2017 roku

I. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał znajdujących się w cz. II formularza.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. Zaleca się umieszczenie w tej rubryce w szczególności oznaczenia osoby preferowanego kandydata w przypadku uchwały dotyczącej powołania osoby na określoną funkcję.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Projekty uchwał, których podjęcie jest planowane w poszczególnych punktach porządku obrad, przytoczone są w części II formularza. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty uchwał mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy. W celu uniknięcia wątpliwości, co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, Zarząd zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Uchwała nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba Liczba Liczba Liczba akcji:_ akcji:_ akcji:___ akcji:____

Uchwała nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku
w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy trwający od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r. i sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie	się	uznania	sprzeciwu
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba
akcji:___	akcji:___	Liczba	Liczba
		akcji:___	akcji:____

Uchwała nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku
w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2016 trwający od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 6a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku
w sprawie: udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki Panu Janowi Redełkiewiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 6b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki – Panu Janowi Szabunia z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 30 czerwca 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie sprzeciwu	się	uznania pełnomocnika	sprzeciwu
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 6c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki – Panu Wiesławowi Żurawskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki – Panu Waldemarowi Jakubowskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za Liczba	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu Liczba	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
akcji:___	akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

	Uchwała nr 7b
			Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A.
			z siedzibą w Koszewku ("Spółka")
			z dnia 23 czerwca 2017 roku
					w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki – Panu Konradowi Stala z
			wykonania przez niego
			obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie	się	uznania	sprzeciwu
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba
akcji:___	akcji:___	Liczba	Liczba
		akcji:___	akcji:____

Uchwała nr 7c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka")
z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Annie Mercedes Paszyńskiej z wykonania
przez nią obowiązków w okresie od 30 czerwca 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw Zgłoszenie	Wstrzymuję się	Według uznania	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Angelice Stachura z wykonania przez niego
			obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7e Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Panu Łukaszowi Mędrzyckiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 30 czerwca 2016r.
Za Liczba akcji:___	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji:___	Wstrzymuję się Liczba akcji:___	Według uznania pełnomocnika Liczba akcji:____	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje

Uchwała nr 7f Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku

w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Annie Paszyńskiej z wykonania przez nią obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 30 czerwca 2016r.

Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7g Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Panu Damianowi Golańskiemu z wykonania
			przez nią obowiązków w okresie od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Waldemarowi Jakubowskiemu w związku z pełnieniem funkcji Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 30 czerwca 2016r. do 23 czerwca 2017r.
Za	Przeciw Wstrzymuję Według Treść Inne instrukcje Zgłoszenie się uznania sprzeciwu sprzeciwu pełnomocnika
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka")

z dnia 23 czerwca 2017 roku

w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Konradowi Stala w związku z pełnieniem funkcji Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 30 czerwca 2016r. do 23 czerwca 2017r.

Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Pani Angelice Stachura w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 30 czerwca 2016r. do 23 czerwca 2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

			Uchwała nr 8d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku Nadzorczej Spółki w okresie od 30 czerwca 2016r. do 23 czerwca 2017r.		w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Pani Annie Mercedes Paszyńskiej w związku z pełnieniem funkcji członka Rady
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba	Liczba

akcji:___	akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8e Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 23 czerwca 2017 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Damianowi Golańskiemu w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 30 czerwca 2016r. do 23 czerwca.2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie	Wstrzymuję się	Według uznania	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____