Clean&Carbon Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jun 3, 2016

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 30 czerwca 2016 roku

Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza/ spółki Cłean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku oświadczam (y), że:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania/firma akcjonariusza, adres siedziby) ("Akcjonariusz")

(liczba) akcji Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku (dalej Posiada "Spółka").

W związku z powyższym upoważniam (y):

• Członka Zarządu, Członka Rady Nadzorczej, Likwidatora, pracownika Spółki $\Box$ lub członka organów lub pracownika spółki lub spółdzielni zależnej od spółki do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej. Niezałączenie instrukcji, wypełnienie jej w sposób nieprawidłowy lub uniemożliwiający oddanie głosu upoważnia pełnomocników do głosowania według ich uznania.

Albo

	Pana/Pania
	legitymującego (legitymującą) się dowodem tożsamości/paszportem, innym urzędowym dokumentem tożsamości o
	do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną
numerze
	poniżej/według uznania pełnomocnika.*

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak $\Box$ Nie $\Box$

Albo

							(nazwa
podmiotu), z siedzibą w					do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu	oraz	adresem
		głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika.*

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak $\Box$ Nie $\Box$

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Wałnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r., godz. 10:00 w Koszewku 13, 73-102 Stargard Szczeciński, ("Zwyczajne Walne Zgromadzenia"), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza oraz do wszelkich innych czynności związanych z Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje Spółki posiadane przez Akcjonariusza.**

Podpis akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

(podpis)	(podpis)
Miejscowość	Miejscowość
Data	Data

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie, a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce zgodnie z art. 406 (3) kodeksu Spółek handłowych, akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.

Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne ryzyko związane z wykorzystaniem tej formy.

*Niepotrzebne skreślić

^**W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji posiadanych przez akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zagłosować pełnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.