Clean&Carbon Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jun 3, 2016

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 30 czerwca 2016 roku

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 30 czerwca 2016 roku

$\mathbf{I}$ INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Liczba

akcji:

Liczba

akcji:

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał znajdujących się w cz. II formularza.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. Zaleca się umieszczenie w tej rubryce w szczególności oznaczenia osoby preferowanego kandydata w przypadku uchwały dotyczącej powołania osoby na określoną funkcję.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Projekty uchwał, których podjęcie jest płanowane w poszczególnych punktach porządku obrad, przytoczone są w części II formularza. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty uchwał mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy. W celu uniknięcia wątpliwości, co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, Zarząd zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

	Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A.	Uchwała nr 1 z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku
	w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia
$\Box$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	$\Box$ Wstrzymuję się	$\square$ Wedlug uznania pelnomocnika	O Tresc sprzeciwu	□ Inno instrukcje

Liczba

akcji:

Liczba

akcji:

Uchwała nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgloszenie □ sprzeciwu	$\Box$ Wstrzymuję się	$\Box$ Według uznania pelnomocnika	Tresc ⊡ sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba Liczba Liczba Liczba akcji: akcji: akcji: akcji:

Uchwala nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie ш sprzeciwu	$\Box$ Wstrzymuję się	$\Box$ Według uznania pelnomocnika	Tresc U sprzeciwu	Inne O instrukcje
Liczba Liczba Liczba Liczba akcji: akcji: akcji: akcji:

			Uchwała nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku
w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy trwający od 1 stycznia 2015r. do 31 grudnia 2015r. i sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 1 stycznia 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw O Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję □ sie	□ Według uznania pełnomocnika	Treść □ sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwala nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku
w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2015 trwający od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie □ sprzeciwu	Wstrzymuję D się	Według O uznania pełnomocnika	Treść 0 sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

$\cdot$

$\sim$ $\sim$

Uchwała nr 6a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku
w sprawie: udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki Panu Janowi Redelkiewiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\Box$ Za	$\Box$ Przeciw Zgloszenie O sprzeciwu	Wstrzymuję □ sie	Wedlug □ uznania pelnomocnika	Treść D. sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba Liczba akcji: akcji: Liczba Liczba akcji: akcji:

$\label{eq:2.1} \frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^{2} \left(\$

			Uchwała nr 6b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku przez niego		w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprezesowi Zarządu Spółki – Panu Edmundowi Sędzikowskiemu z wykonania
obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r. do 25 czerwca 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw O Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję □ się	Wedlug o uznania pelnomocnika	Treść □ sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwała nr 6e Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki – Panu Wiesławowi Żurawskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 29 października 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgloszenie □ sprzeciwu	Wstrzymuję □ siç	Wedlug □ uznania pelnomocnika	Treść 0 sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba Liczba akcji: akcji: Liczba Liczba akcii: akcji:

$\sim$

$\sim$

Uchwała nr 7a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki – Panu Waldemarowi Jakubowskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw ◻ Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję $\Box$ się	Według $\Box$ uznania pełnomocnika	Tresc П sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwala nr 7b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 19 czerwca 2015 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki – Panu Konradowi Stala z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgloszenie O sprzeciwu	Wstrzymuję □ sie	Według O uznania pełnomocnika	Treść $\Box$ sprzeciwu	$\square$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

			Uchwała nr 7c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku nia obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r, do 19 czerwca 2015r.		w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Panu Wiesławowi Łachtaj z wykonania przez
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie ◻ sprzeciwu	Wstrzymuję ⊡ sie	Według O uznania pelnomocnika	Treść O sprzeciwu	$\square$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

			Uchwała nr 7d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku		w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Annie Mercedes Paszyńskiej z wykonania
przez nia obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r. do 19 czerwca 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw ◻ Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję ⊡ się	Według O uznania pelnomocnika	Treść 0 sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

$\mathcal{L}^{\text{max}}_{\text{max}}$

$\sim$ $\omega$

Uchwala nr 7e
			Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A.
			z siedzibą w Koszewku ("Spółka")
			z dnia 30 czerwca 2016 roku
					w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Romanie Wiśniewskiej z wykonania przez
			nıa
			obowiązków w okresie od 1 stycznia 2015r. do 19 czerwca 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw	Wstrzymuję □	Według □	Tresc U	$\Box$ Inne instrukcje
	Zgłoszenie ப	sie	uznania	sprzeciwu
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba
akcji:	akcji:	Liczba	Liczba
		akcji:	akcji:

Uchwała nr 7f Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Angelice Stachura z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 19 czerwca 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\Box$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie П sprzeciwu	Wstrzymuję □ się	Wedlug □ uznania pełnomocnika	Treść $\Box$ sprzeciwu	$\square$ Inne instrukcje
Liczba Liczba akcji: akcji: Liczba Liczba akcji: akcji:

			Uchwała nr 7g
			Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A.
			z siedzibą w Koszewku ("Spółka")
			z dnia 30 czerwca 2016 roku
					w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Panu Łukaszowi Mędrzyckiemu z wykonania
			przez niego
			obowiązków w okresie od 19 czerwca 2015r, do 31 grudnia 2015r,
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw	Wstrzymuję □	Według O	Treść □	$\Box$ Inne instrukcje
	Zgloszenie O	się	uznania	sprzeciwu
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba
akcji:	akcji:	Liczba	Liczba
		akcji:	akcji:

	Uchwała nr 7h Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Annie Paszyńskiej z wykonania przez nią obowiązków w okresie od 19 czerwca 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję O się	Według o uznania pelnomocnika	Treść O sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczha Liczba Liczba akcji: Liczba akcji: akcji: akcji:

$\label{eq:2.1} \frac{1}{\sqrt{2}}\int_{\mathbb{R}^3}\frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^2\frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^2\frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^2.$

	Uchwała nr 7i
			Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A.
			z siedzibą w Koszewku ("Spółka")
			z dnia 30 czerwca 2016 roku
					w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Panu Damianowi Golańskiemu z wykonania
			przez nia
			obowiązków w okresie od 19 czerwca 2015r. do 31 grudnia 2015r.
$\Box$ Za	$\square$ Przeciw	◻ Wstrzymuję	O Według	Tresc	$\Box$ Inne instrukcje
	Zgłoszenie	sie	uznania	sprzeciwu
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba
akcji:	akcji:	Liczba	Liczba
		akcji:	akcji:

Uchwała nr 8a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Waldemarowi Jakubowskiemu w związku z pełnieniem funkcji Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 19 czerwca 2015r. do 30 czerwca 2016r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie □ sprzeciwu	Wstrzymuję O sie	Według o uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	$\square$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji.	Liczba akcji:	Liczba akcji:

	Uchwala nr 8b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Konradowi Stala w związku z pełnieniem funkcji Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 19 czerwca 2015r. do 30 czerwca 2016r.
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw O Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję O sie	□ Według uznania pełnomocnika	Tresc O sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba Liczba Liczba akcji: Liczba akcji: akcji: akcji:

$\bar{z}$

Uchwała nr 8c
Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Pani Angelice Stachura w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 19 czerwca 2015r. do 30 czerwca 2016r. $\overline{\Box P}$ Przeciw $\overline{\Box$ Wstrzymuje $\Box$ $W_{\text{adding}}$ $\Box$ Track $\Box$ $\overline{\Box z_3}$

ы да	$L$ $\Gamma$ $\Gamma$ $\Gamma$ $\Gamma$ $\Gamma$ $\Gamma$ $\Gamma$ $\Gamma$ Zgłoszenie sprzeciwu	ш. WSILZYMUJE sie	ட $W$ equity $\Box$ uznania pelnomocnika	sprzeciwu	$I$ resc $\vert \Box$ inne instrukcie
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

	Uchwala nr 8d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Łukaszowi Mędrzyckiemu w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 19 września 2015r. do 30 czerwca 2016r.
$\Box$ Za	$\Box$ Przeciw Zgloszenie □ sprzeciwu	Wstrzymuję O się	Według O uznania pełnomocnika	Treść ▫ sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba Liczba akcji: akcji: Liczba Liczba akcji: akcji:

			Uchwala nr 8e
			Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A.
			z siedzibą w Koszewku ("Spółka")
			z dnia 30 czerwca 2016 roku
					w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Pani Annie Paszyńskiej w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej
			Spółki w okresie od 19 czerwca 2015r. do 30 czerwca 2016r.
$\Box$ Za	$\Box$ Przeciw	Wstrzymuję 囗	Według O	Treść $\Box$	$\Box$ Inne instrukcje
	Zgloszenie O	siç	uznania	sprzeciwu
	sprzeciwu		pełnomocnika
I iczba	Liczba
akcji:	akcji:	Liczba	Liczba
		akcji:	akcji:

			Uchwala nr 8f Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku Nadzorczej Spółki w okresie od 19 czerwca 2015r. do 30.06.2016r.		w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Damianowi Golańskiemu w związku z pełnieniem funkcji członka Rady
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw O Zgloszenie sprzeciwu	П Wstrzymuję się	□ Wedlug uznania pelnomocnika	Treść □ sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

f

Uchwala nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: powołania na członka Rady Nadzorczej Pana/Pani
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie □ sprzeciwu	Wstrzymuję □ się	Według O uznania pełnomocnika	Treść O sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwala nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: scalenia (połączenia) akcji
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie ⊔ sprzeciwu	◘ Wstrzymuję sie	□ uznania pełnomocnika	Wedlug	O	Treść sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwała nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: zmian w statucie Spółki
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw □ Zgloszenie sprzeciwu	Wstrzymuję ◻ się	Według ப uznania pełnomocnika	Treść 0 sprzeciwu	$\Box$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwała nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 30 czerwca 2016 roku w sprawie: upoważnienia Rady nadzorczej Spółki do ustalenia jednolitego tekstu Statutu Spółki
$\square$ Za	$\Box$ Przeciw Zgłoszenie α sprzeciwu	Wstrzymuję O się	Według □ uznania pełnomocnika	Treść ◻ sprzeciwu	$\square$ Inne instrukcje
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

$\label{eq:2.1} \frac{1}{\sqrt{2}}\int_{\mathbb{R}^3}\frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^2\frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^2\frac{1}{\sqrt{2}}\left(\frac{1}{\sqrt{2}}\right)^2.$