Clean&Carbon Energy S.A. — AGM Information 2021

May 27, 2021

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Clean &Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie

zwolane na dzień 24 czerwca 2021 roku

Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszentujący akcjonariuszał spólki Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie oświadczam (y), że:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania/firma akcjonariusza, adres siedziby) ("Akcjonariusz")

(liczba) akcji Clean & Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie (datej Posiada "Spółka").

W związku z powyższym upoważniam (y):

• Członka Zarządu, Członka Rady Nadzorczej, Likwidatora, pracownika Spółki lub członka organów lub pracownika spółki lub spółdzielni zależnej od spółnie z instrukcją co do ito czonia organow na pracej. Niezałączenie instrukcji, wypelnienie jej w sposób nieprawidłowy lub uniemożliwiający oddanie głosu upoważnia pełnomocników do głosowania według ich uznania.

Albo

Pana/Panią D legitymującą) się dowodem tożsamości/paszportem, innym urzędowym dokumentem tożsamości o iegrywanych gogory na gyny pody wywodziałania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika.*

Czy pełnomocnik ma prawo udziełania dalszych pełnomocnictw? Tak □ Nie □

Albo
------	--	--	--

							nazwa
podmiotu), z z siedzibą w						oraz	adresem
			and the below to the maint to the first of the first of		do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu

głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika.*

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak □ Nie □

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, romowowin aporna.neby jew 2021 r., godz. 10:00 w Warszawie przy ul. Bieniewickiej 26, 01-632 Warszawa, zwyczajne Walne Zgromadzenia"), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym (j), dziju - walio - Egronadamia w imieniu Akcjonariusza oraz do wszelkich imych czymości związanych z Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje Spółki posiadane przez Akcjonariusza.**

Podpis akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

(podpis)	(podpis)
Miejscowość	Miejscowość
Data	Data

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pehomocnictwie, a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce z art. 406 (3) kodeksu Spółek handlowych, akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.

Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne ryzyko związane z wykorzystaniem tej formy.

*Niepotrzebne skreślić

^**W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pehomocnika do głosowania tylko z części akcji posiadanych przez akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zaglosować pełnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.