Clean&Carbon Energy S.A. — AGM Information 2020

Jun 3, 2020

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie

zwołane na dzień 30 czerwca 2020 roku

Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszen/reprezentujący akcjonariusza/ spółki Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie oświadczam (y), że:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania/firma akcjonariusza, adres siedziby) ("Akcjonariusz")

(liczba) akcji Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej Posiada "Spółka").

W związku z powyższym upoważniam (y):

• Członka Zarządu, Członka Rady Nadzorczej, Likwidatora, pracownika Spółki o lub członka organów lub pracownika spółdzielni zależnej od spółki do działania zgodnie z instrukcją co do two sposobu głosowania zamieszczoną poniżej. Niezałączenie jej w sposób nieprawidłowy lub uniemożliwiający oddanie głosu upoważnia pełnomocników do głosowania według ich uznania.

Albo

لسا	Pana/Pania
		legitymującego (legitymującą) się dowodem tożsamości/paszportem, imym urzędowym dokumentem tożsamości o
numerze		, do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną
	poniżej/według uznania pełnomocnika. *

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak □ Nie □

Albo

L				nazwa
podmiotu), z z siedzībą W			oraz	adresem
		do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu
		głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika. *

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak □ Nie □

Pelnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 30 czerwca 2020 r., godz. 10:00 w Warszawa, ul. Miła 2, ("Zwyczajne Walne Zgromadzenia''), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza oraz do wszelkich imych czymości związanych z Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje Spółki posiadane przez Akcjonariusza.**

Podpis akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

(podpis)	(podpis)
Miejscowość	Miejscowość
.
Data	Data

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie, a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podniotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce z art. 406 (3) kodeksu Spółek haddlowych, akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.

Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne z wykorzystaniem tej formy.

*Niepotrzebne skreślić

^**W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji posiadanych przez akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zagłosować peźnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.