Clean&Carbon Energy S.A. — AGM Information 2019

May 30, 2019

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 27 czerwca 2019 roku

Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszen/reprezentujący akcjonariusza/ spółki Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku oświadczam (y), że:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania/firma akcjonariusza, adres siedziby) ("Akcjonariusz")

Posiada ________________________(liczba) akcji Clean&Carbon Energy S.A. z siedzibą w Koszewku (dalej "Spółka").

W związku z powyższym upoważniam (y):

口 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lub członka organów lub pracownika spółki lub spółdzielni zależnej od spółnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej. Niezałączenie instrukcji, wypełnienie jej w sposób nieprawidłowy lub uniemożliwiający oddanie głosu upoważnia pełnomocników do głosowania według ich uznania.

Albo

Pana/Pania legitymującego (legitymującą) się dowodem tożsaności/paszportem, innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ poniżej/według uznania pełnomocnika. *

Czy pełnomocnik ma prawo udziełania dalszych pełnomocnictw? Tak □ Nie □

Albo

0									(nazwa
podmiotu), z z siedzibą w							oraz		adresem
				do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu
				głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pemomocnika.*

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak □ Nie □

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołarym na dzień 27 czerwca 2019 r., godz. 09:00 w Koszewku 13, 73-102 Stargard Szczeciński, ("Zwyczajne Walne Zgromadzenia''), a w szczególności zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza oraz do wszelkich innych związanych z Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje wszystkie akcje Spółki posiadane przez Akcjonariusza.**

Podpis akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

(podpis)	(podpis)
Miejscowość .	Miejscowość
Data	Data

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie, a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce z art. 406 (3) kodeksu Spółek handłowych, akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.

Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłązane z wykorzystaniem tej formy.

*Niepotrzebne skreślić

^**W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pełnomocnika do głosowania tylko z części akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zagłosować pełnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.