Clean&Carbon Energy S.A. — AGM Information 2018

May 30, 2018

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie AkcjonariuszyClean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 28 czerwca 2018 roku

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku

zwołane na dzień 28 czerwca 2018 roku

I. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał znajdujących się w cz. II formularza.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. Zaleca się umieszczenie w tej rubryce w szczególności oznaczenia osoby preferowanego kandydata w przypadku uchwały dotyczącej powołania osoby na określoną funkcję.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Projekty uchwał, których podjęcie jest planowane w poszczególnych punktach porządku obrad, przytoczone są w części II formularza. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty uchwał mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy. W celu uniknięcia wątpliwości, co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, Zarząd zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Uchwała nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: wyboru Komisji Skrutacyjnej
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: przyjęcia porządku obrad
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy trwający od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r. i sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie sprzeciwu	się	uznania pełnomocnika	sprzeciwu
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: podziału zysku za rok obrotowy 2017 trwający od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: pokrycia strat z lat poprzednich za okres od 2014 r. do 2016 r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki Panu Janowi Redełkiewiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 06 listopada 2017r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie sprzeciwu	się	uznania pełnomocnika	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:___	akcji:___	akcji:___	akcji:____

Uchwała nr 7b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki Panu Józefowi Mikołajczykowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 06 listopada 2017r. do 31 grudnia 2017r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie sprzeciwu	się	uznania pełnomocnika	sprzeciwu
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki - Panu Janowi Szabuni z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 28 marca2018r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba Liczba Liczba Liczba akcji:_ akcji:_ akcji:___ akcji:____

Uchwała nr 7d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki – Panu Wiesławowi Żurawskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 06 listopada 2017r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie sprzeciwu	się	uznania pełnomocnika	sprzeciwu
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 7e Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku

w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki – PanuStanisławowi Paszyńskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 25 maja 2017r. do 06 listopada 2017r.

Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki – Panu Waldemarowi Jakubowskiemu z wykonania przez niegoobowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie	Wstrzymuję się	Według uznania	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba
akcji:___	akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki – Panu Konradowi Stala z wykonania przez niegoobowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 31 czerwca 2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Annie Mercedes Paszyńskiej z wykonania przez niąobowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r. Za Liczba akcji:_________ Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji:_________ Wstrzymuję się Liczba akcji:_________ Według uznania pełnomocnika Liczba akcji:__________ Treść sprzeciwu Inne instrukcje

Uchwała nr 8d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Pani Angelice Stachura z wykonania przez nią obowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie	Wstrzymuję się	Według uznania	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
	sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 8e Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki – Panu Damianowi Golańskiemu z wykonania przez niego obowiązków w okresie od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:__	Liczba akcji:__	Liczba akcji:____

Uchwała nr 9a Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Waldemarowi Jakubowskiemu w związku z pełnieniem funkcji Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 23 czerwca 2017r. do 25 stycznia 2018r. Za Liczba akcji:_________ Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji:_________ Wstrzymuję się Liczba akcji:_________ Według uznania pełnomocnika Liczba akcji:__________ Treść sprzeciwu Inne instrukcje

Uchwała nr 9b Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie:ustalenia wynagrodzenia Panu Konradowi Stala w związku z pełnieniem funkcji Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 23 czerwca 2017r. do 28 czerwca 2018r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 9c Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Pani Angelice Stachura w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 23 czerwca 2017r. do 28 czerwca 2018r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 9d Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Pani Annie Mercedes Paszyńskiej w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 23 czerwca 2017r. do 28 czerwca.2018r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 9e Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Damianowi Golańskiemu w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 23 czerwca 2017r. do 25 stycznia.2018r.
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 9f Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Andrzejowi Rzepeckiemu w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 25 stycznia 2018r. do 28 czerwca.2018r.
Za	Przeciw	Wstrzymuję	Według	Treść	Inne instrukcje
	Zgłoszenie sprzeciwu	się	uznania pełnomocnika	sprzeciwu
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 9g Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku

w sprawie: ustalenia wynagrodzenia Panu Robertowi Chomont w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki w okresie od 25 stycznia 2018r. do 28 czerwca.2018r.

Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku
w sprawie: odwołania członka Rady Nadzorczej Pana/Pani …………………………………………………………………………
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: powołania na członka Rady Nadzorczej Pana/Pani

……………………………………………………………………………..

Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: scalenia (połączenia) akcji
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____

Uchwała nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: zmian w statucie Spółki
Za	Przeciw Zgłoszenie	Wstrzymuję się	Według uznania	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	sprzeciwu Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	pełnomocnika Liczba akcji:____

Uchwała nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Clean&CarbonEnergy S.A. z siedzibą w Koszewku ("Spółka") z dnia 28 czerwca 2018 roku w sprawie: upoważnienia Rady Nadzorczej Spółki do ustalania jednolitego Statutu Spółki
Za	Przeciw Zgłoszenie sprzeciwu	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika	Treść sprzeciwu	Inne instrukcje
Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:___	Liczba akcji:____