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UMEC — AGM Information 2016
Jun 27, 2016
52064_rns_2016-06-27_874d3da5-0c0c-459f-afb8-27bf2a19b9d5.pdf
AGM Information
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開 會 通 知 書
委託書用紙使用須知
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一、茲訂於105年6月21日(星期二)上午九時整(受理股東開始報到時間：上午八時三十分；報到處地點同開會地點)，假本公司五樓 1.股東接受他人徵求委託書前，應請徵求
會議室（台中市工業區工業二十七路二號五樓會議室），召開105年股東常會，會議主要內容：(一)討論事項一：1.修訂本公
人提供徵求委託書之書面及廣告內容資
司「公司章程」部份條文案。(二)報告事項：1.本公司民國一○四年度營業狀況報告。2.監察人審查民國一○四年度決算表冊
報告書。3.本公司修訂「誠信經營守則」報告。4.本公司增訂「誠信經營作業程序及行為指南」報告。5.本公司增訂「企業社 料，或參考公司彙總之徵求人書面及廣
會責任實務守則」報告。6.本公司增訂「道德行為準則」報告。7.本公司民國一○四年度董監事酬勞分派情形報告。8.本公司 告資料，切實瞭解徵求人與擬支持被選
民國一○四年度員工酬勞分派情形報告。(三)承認事項：1.本公司民國一○四年度營業報告書及財務決算表冊承認案。2.本公
舉人之背景資料及徵求人對股東會各項
司民國一○四年度盈餘分派承認案。(四)討論事項二：1.修訂本公司「股東會議事規則」部份條文案。2.修訂本公司「董事及
監察人選舉辦法」部份條文案。3.修訂本公司「背書保證辦法」部份條文案。4.修訂本公司「資金貸與他人作業辦法」部份條 議案之意見。
第 文案。5.修訂本公司「取得或處分資產處理程序」部份條文案。(五)選舉事項：選舉本公司董事案。(六)討論事項三：擬解除 2.受託代理人如非股東，請於股東戶號欄
一 本公司改選後新任董事競業禁止案。(七)臨時動議。
聯 二、擬配發現金股利新台幣63,679,600元，每股配發0.5元，俟股東常會通過後另訂配息基準日及發放日。 內填寫身分證字號或統一編號。
三、依公司法第209條規定解除本公司董事於任期內競業禁止之限制。 3.徵求人如為信託事業、股務代理機構，
四、茲依公司法第一六五條規定，自105年4月23日起至105年6月21日止停止股票過戶。 請於股東戶號欄內填寫統一編號。
五、除公告外，特函奉達，並隨函附上股東常會出席通知書及委託書各一份，至希 查照撥冗出席。 貴股東如親自出席時，請填
具第二聯親自出席通知書暨第三聯出席簽到卡後於會議當日攜往會場報到，若委託代理人出席時，請填具第六聯委託書暨第三 4.其他議案事項性質依本規定列示。
聯出席簽到卡全聯摺疊寄回，並請於開會５日前送達本公司股務代理人統一綜合證券股份有限公司股務代理部，俟經核對簽名 5.委託書送達公司後，股東欲親自出席股
或蓋章無誤後，即在出席簽到卡內加蓋登記章，仍寄交 貴股東或 貴股東代理人收執，以憑出席股東常會。 東會者，應於股東會開會二日前，以書
六、如有股東徵求委託書，本公司於1 0 5 年5 月2 0 日前製作徵求人徵求資料彙總表冊揭露於證基會網站( 網址：
http://free.sfi.org.tw/），投資人如欲查詢，可直接鍵入網址後至『委託書公告相關資料免費查詢系統』，點選右側『查詢委 面向公司為撤銷委託之通知；逾期撤銷
託書公告開會資料由此進入』後，輸入查詢條件即可。 者，以委託代理人出席行使之表決權為
七、本公司股東會委託書之統計驗證機構為統一綜合證券股份有限公司股務代理部。
準。
八、敬請 查照辦理為荷。
此致 6.委託書格式如第六聯。
貴股東 環隆科技股份有限公司董事會 敬啟
105 股 務 代 理 部 地 圖
地 址：台北市松山區東興路8號地下1樓 南 京 東 路 五 段光 中華開發 三民路 彰化銀行 塔悠路
環隆科技股份有限公司統一綜合證券股份有限公司股務代理專線：(02)2746-3797(代表線)����������統一綜合證券股份有限公司股務代理專線：(02)2746-3797(代表線)����������股務代理專線：(02)2746-3797(代表線)���������� 八 德 路�������������������������復北路 台北馥敦南 京 館京華城���������吉祥路東寧路 第一銀行 捷運三號出口股務代理部 統一證券 ���� 東興路 中農科技國泰世華大樓 基隆路 往松山車站 國 內 請沿此虛
您可以搭乘的公車路線及下車站牌位置：
網 址：http://www.pscnet.com.tw/ 南京公寓：204、306、306區、307、53、605快、668、675、711 、棕10、棕9、紅25 郵資已付 線
證券代號：2413 、藍10、藍26京 華 城：202、203、205、257、276、605、605副、605新台五 、669東興路一：277、279、282副、46、612、612區、內科通勤專車19 台北郵局許可證 先折
捷運松山線站名:南京三民站(3號出口) 台北字第 928 號 再
信 函 撕
開會通知請即拆閱
麥帥公路
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105 地 址：台北市松山區東興路8號地下1樓 請 沿 ��������������� 此 虛 環隆科技股份有限公司統一綜合證券股份有限公司股務代理專線：(02)2746-3797(代表線)����������統一綜合證券股份有限公司股務代理專線：(02)2746-3797(代表線)����������股務代理專線：(02)2746-3797(代表線)���������� 線 網 址：http://www.pscnet.com.tw/ 先 證券代號：2413 折 再 撕
股 東 台啟 本股務代理部所蒐集之個人資料，僅會在辦理 股務業務之目的範圍內為處理或利用，相關資 料將依法令或契約之保存期限保存， 貴股東 如欲行使相關權利，請逕洽本股務代理部。
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第 105 親自出席通知書 本簽到卡未經本公司股務代理人加蓋 環隆科技股份有限公司105年股東常會 第
二 登記章者無效。 三
���
聯 本股東決定親自出席105年6月21日舉行 105 出席簽到卡 聯
： 之105年股東常會，即請查照並將出席 ��� ：
親 簽到卡寄交本人收執。 時間：民國105年6月21日(星期二)上午九時整 出
自 此 致 地點：本公司五樓會議室（台中市工業區工業二十七路二號五樓會議室） 席
出 環隆科技股份有限公司 股東戶號： 簽
席 到
通 持有股數： 卡
(委託出席者請蓋背面委託書處)
知
書 股東 ：戶號 收股股東通訊地址東 戶 名：：
股東 ： 件人代理人姓名：
戶名 代理人通訊地址：
親自出席簽章處
編號： 核對 出席編號： 核權
(
)
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注 意 事 項
-
一、本公司各項股務事宜自105年3月1日起，委由統一綜 合證券股份有限公司股務代理部辦理。
-
一
-
二、紀念品種類：洗衣粉 包（紀念品不足時以等值商品
-
替代)。
-
第 四 三、紀念品於開會當天會場發放，且發放至會議結束，會 聯 後恕不補發亦不郵寄。
-
四、本次股東常會統一綜合證券股份有限公司股務代理部 不代發紀念品。
-
五、辦理時間：上午8:30∼下午4:30(星期例假日除外)。
-
六、紀念品其他有關訊息可在統一證券股份有限公司網站 （網址:http://www.pscnet.com.tw/）紀念品專區查 詢。
41 環隆科技股份有限公司現金股利匯撥(變更)申請書
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原留印鑑
戶號
戶名
電話
銀 行 名 稱 總行代號 分行別科 目 帳 號 檢號
原登記
(無誤免寄回)
銀 行 名 稱 總行代號 分行別科 目 帳 號 檢號
(新)變更
郵局存簿(H) 700 [局] 號 帳號
※銀行資料務請填寫完整，如因此無法匯款，則改寄支票。
※貴股東若不知如何填寫匯款帳號，請檢附欲匯款之本人帳號存摺影本
，以利正確輸入資料。
※本公司現金股利之發放，除經登記以匯款方式領取者外，其餘均以支
票掛號郵寄 貴股東。
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- ※請於105年6月21日前寄回統一綜合證券股務代理部，俾以處理。
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CS5
環隆科技股份有限公司105年股東常會委託書徵求人彙總名單 股東常會日期105年6月21日
| 序號 | 徵求人 | 委任股東 | 擬支持董事 被選舉人名單 |
董事被選舉人之經營理念 (以二百字為限) |
徵求場所名稱或所委託代為處理徵求事務者 名稱（請簡明扼要記載，無須逐一列舉） |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 凱基證券股份 有限公司 (簡稱：凱基證券) |
歐正明 | 歐正明 林雪華 連聰富 許光純 蔡國基 楊德華 歐仁傑 歐慈惠 |
1.創新超越，強化競爭優勢。 2.秉持誠心，提升服務品質。 3.健全公司治理，善盡社會責 任。 4.互助和諧，創造核心價值暨 共享 未來願景。 |
徵求場所 凱基證券股份有限公司 台北總公司：台北市重慶南路一段2號1樓、5樓 02-23892999 代為處理徵求事務者名稱 長龍會議顧問股份有限公司及其全省各地點 (台北市博愛路80號；電話：02-23888750 ) *徵求股數限1,000股(含)以上 |
註：1.以上資料係屬彙總資料，股東如須查詢詳細資料請參照本開會通知書上載明公告日報或證基會網站（http://free.sfi.org.tw/）查詢。 2.依委託書規則第6條第1項規定由股東委託信託事業或股務代理機構擔任徵求人者，須填列委任股東之姓名或名稱。
長龍會議顧問股份有限公司
(全省徵求點請參照公司網站 http://www.clco.com.tw/location.php)
| 第 五 聯 |
徵求點地址 | 徵求點電話 | 徵求點地址 | 徵求點電話 | 徵求點地址 | 徵求點電話 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 台北市中正區博愛路80號B1 | (02)2388-8750 | 新北市板橋區陽明街29號(柯達照相館-中影店) | (02)2256-3116 | 台中市北區英才路184號1樓-陳素菡(大麵羹斜對面) | (04)2203-9343 | |
| 台北市中正區重慶南路一段10號 | 0980-137-008 | 新北市新店區中正路185號(柯達美琪店) | (02)2913-3480 | 台中市北區山西路二段67號(祥友文具行) | (04)2291-9818 | |
| 台北市中正區懷寧街62號(八芳早餐店) | 0935-295-623 | 新北市永和區永和路二段91號(老K牌彈簧床,近頂溪捷運站1號出口) | (02)2924-8101 | 台中市北屯區東山路一段188-15號(夢想家手作窯烤披薩) | (04)2436-8134 | |
| 台北市中正區懷寧街44號(愛家國際餐飲旁) | 0933-046-569 | 新北市永和區中和路591號(金鴻興鐘錶行) | (02)2927-0606 | 台中市太平區中興東路32號(窗簾專賣店) | (04)2275-4916 | |
| 台北市中正區武昌街一段2之1號1樓 | 0932-000-573 | 新北市永和區永利路37號(倫敦西服) | (02)2923-7267 | 台中市豐原區向陽路143號(台北富邦銀行隔壁) | (04)2522-3036 | |
| 台北市中正區南昌路二段131號(饅頭店) | (02)2364-8222 | 新北市中和區中和路119號(漳和鎖印行,中和國小對面) | (02)8242-2665 | 台中市大雅區民生路一段133巷19號(國泰世華銀巷子進入) | (04)2560-3566 | |
| 台北市中正區寧波東街24巷2號(早香早餐店) | (02)2394-3662 | 新北市土城區裕生路83巷21號 | (02)2265-5723 | 彰化市華山路273巷9號(漁市場旁) | (04)722-4778 | |
| 台北市大同區錦西街170號-定亮電池(雙蓮國小斜對面) | (02)2552-9645 | 新北市三峽區文化路59號1樓(麥當勞對面) | 0925-509-727 | 彰化縣員林鎮建國路212號(玉山銀行斜對面) | (04)834-4546 | |
| 台北市大同區承德路三段208巷41號(近元大巷內,靠蘭州國中後方) | (02)2552-9645 | 新北市樹林區中山路一段203號(勝福媒氣) | 0932-921-357 | 彰化縣田中鎮員集路二段418號(建興五金行) | (04)874-2611 | |
| 台北市中山區市民大道三段1號(光華商場三創對面) | (02)2543-1317 | 新北市三重區重陽路一段118號(弘爺漢堡店)稅捐處正對面 | (02)2982-4289 | 南投市彰南路一段1078號(南投國小對面) | (049)2222-366 | |
| 台北市中山區民生東路二段148號-Toffee服飾(民生松江路口) | (02)2542-9368 | 新北市新莊區新泰路225巷23弄12號(台北富邦銀行隔壁巷) | (02)2992-4784 | 南投縣草屯鎮合興街25號(草屯形象商圈) | (049)230-2225 | |
| 台北市中山區農安街109號1樓(中原街口) | (02)2596-6987 | 新北市林口區文化二路一段262之2號(咖啡先生) | (02)2609-0119 | 嘉義市西區忠義街123號(近中山路口第三家) | (05)222-2705 | |
| 台北市中山區合江街123號-久振堂香舖(錦州民權中間) | (02)2505-2215 | 新北市蘆洲區中正路185巷76號(洸明電器行) | (02)2848-8984 | 雲林縣斗六市城頂街62-2號(明志動物醫院) | 0910-544-688 | |
| 台北市中山區建國北路一段96號 | 0936-128-785 | 新北市淡水區中山路95巷18號1樓 | (02)2620-4121 | 台南市西區民族路二段381號(甘草綠冷飲) | (06)221-4168 | |
| 台北市松山區延吉街7-5號(柯達詠美店) | (02)2577-9279 | 宜蘭縣宜蘭市復興路一段83號(愛時鐘錶-刻印行) | (03)933-2436 | 台南市中西區和真街95巷4號(由臨安路口一段轉進) | (06)3589419 | |
| 台北市松山區東興路5號1樓(統一證正對面) | 0958-327-999 | 宜蘭縣羅東鎮林森路142號 | (03)956-0316 | 台南市中西區金華路四段122號(福華彩券行) | (06)223-3282 | |
| 台北市大安區新生南路一段149-11號(彩券行) | (02)2705-8885 | 新竹市北區和福街3號(北大路頂好斜對面巷子) | (03)523-6082 | 台南市東區大同路一段45巷5號(東門圓環阿明清粥旁) | (06)214-1371 | |
| 台北市大安區瑞安街31巷1號老哥水煎包(ESTEL家具旁) | (02)2708-6046 | 新竹市東區中華路二段355號 | (03)525-0722 | 台南市東區仁和路84-3號(弘鼎文具店) | (06)260-6319 | |
| 台北市大安區延吉街116號(服飾店) | (02)8771-3691 | 新竹市東區西大路97巷8號(牛肉麵巷內) | (03)526-8892 | 台南市永康區永康街97號 | (06)233-0877 | |
| 台北市萬華區東園街68-1號2樓(永和豆漿大王隔壁,由66巷進入) | (02)2307-1773 | 新竹市東區光復路一段335巷8號(新光銀行旁邊巷內) | (03)579-8131 | 台南市新營區三民路128號(博大書局) | (06)632-6865 | |
| 台北市信義區基隆路二段151號(愛嘉特家廚具) | (02)8732-1909 | 新竹縣竹北市博愛街379號(博愛街郵局對面) | (03)555-5276 | 高雄市新興區中山一路74號之2(美麗島站旁萬隆水族館) | (07)221-7561 | |
| 台北市信義區忠孝東路五段423巷52號 | 0933-073-881 | 新竹縣新豐鄉建興路一段53號(市場路口) | (03)559-9598 | 高雄市鼓山區伊犁街31號(近九如國小) | (07)521-6315 | |
| 台北市士林區德行東路99號(新夏理髮) | (02)2831-7286 | 新竹縣竹東鎮仁愛路204號(全聯社附近) | 0932-289-225 | 高雄市前鎮區一心二路19號(中國信託旁) | (07)333-6897 | |
| 台北市士林區中正路403號1樓(大沅投注站) | (02)2880-3360 | 桃園市中壢區民權路214號(萬利市場對面7-11巷口進入) | (03)494-9706 | 高雄市三民區重慶街46號(後火車站中國信託後方) | (07)311-8641 | |
| 台北市北投區致遠二路116號(僑王機車行) | (02)2820-5708 | 桃園市中壢區環北路577號(中華六福茶具百貨) | (03)462-3043 | 高雄市楠梓區後昌路718巷3號1樓(彰化銀行旁和光市場對面) | (07)360-5953 | |
| 台北市北投區裕民六路90巷1弄20號(近石牌捷運站2號出口富邦證券後面) | (02)2827-3035 | 桃園市中壢區永福路987號(嘉又專業鎖店) | (03)463-5252 | 高雄市小港區桂陽路259號(近桂林國小) | (07)791-6256 | |
| 台北市內湖區內湖路一段323巷4弄14號(添發鎖印行) | 0935-805-792 | 桃園市龍潭區龍青路3號-刻印行(台灣銀行對面) | (03)480-1964 | 高雄市岡山區正言街41號(太子爺廟旁) | (07)626-7751 | |
| 台北市內湖區金湖路2號(捷運內湖站2號出口) | 0916-168-498 | 桃園市中山東路83-85號(春日路遠傳對面) | (03)332-4887 | 高雄市鳳山區三誠路13號(近五甲廟、福誠高中) | (07)823-0388 | |
| 台北市內湖區康寧路一段141號(台灣彩券) | (02)2793-3277 | 桃園市龜山區山鶯路2巷2號(山鶯西藥房) | (03)336-1429 | 高雄市鳥松區大仁北路16號(鳥松國小對面-老丁家豆花) | (07)732-3621 | |
| 台北市南港區南港路三段71號(經典檳榔) | (02)2789-0622 | 桃園市蘆竹區忠孝西路62號1樓(士強電腦) | (03)352-5855 | 屏東縣屏東市民生路218號(名相數位影像) | (08)732-1226 | |
| 台北市文山區木新路三段29號1樓(田村茶莊) | (02)2938-4929 | 苗栗縣竹南鎮龍泉街33號 | (037)480-228 | 台東市長沙街372巷2號(好地方書局巷口內) | (089)339-095 | |
| 台北市文山區景中街10號(景中景美義美門市旁) | (02)8931-5058 | 苗栗縣頭份鎮信義路85號 | (037)660-690 | 花蓮縣吉安鄉自強路449號1樓(建宏電器行) | (038)567-001 | |
| 基隆市仁愛區孝二路29巷9號1樓(三軍總醫院旁) | (02)2426-1713 | 苗栗市福星里10鄰福園街72號1樓(永發茶廠旁) | (037)276-045 | |||
| 基隆市中正區義一路67-6號2樓 | (02)2428-4899 | 台中市西區五權五街180號(蒙娜麗莎,近忠明南路) | (04)2376-9885 |
證券代號：2413
| 第 六 聯 貴 股 東 如 委 託 代 理 人 出 席 請 填 妥 此 聯 寄 回 |
編號： 核對： 委 託 書 授權日期 年 月 日 電 話 ： ( ○ 二 ) 二 五 四 七 三 七 三 三 。 者 ， 最 高 給 予 檢 舉 獎 金 五 萬 元 ， 檢 舉 體 事 證 向 集 保 結 算 所 檢 舉 ， 經 查 證 屬 實 二 、 發 現 違 法 取 得 及 使 用 委 託 書 ， 可 檢 附 具 行 為 。 一 、 禁 止 交 付 現 金 或 其 他 利 益 之 價 購 委 託 書 一、茲委託 君（須由委託人親自填寫，不得以蓋章方式代替）為本股東代理人，出 席本公司105年6月21日舉行之股東常會，代理人並依下列授權行使股東權利： □(一)代理本股東就會議事項行使股東權利。(全權委託) □(二)代理本股東就下列各項議案行使本股東所委託表示之權利與意見，下列議案未勾選者，視為對 各該議案表示承認或贊成。 1.修訂本公司「公司章程」部份條文案。 2.本公司民國一○四年度營業報告書及財務決算表冊承認案。 3.本公司民國一○四年度盈餘分派承認案。 4.修訂本公司「股東會議事規則」部份條文案。 5.修訂本公司「董事及監察人選舉辦法」部份條文案。 6.修訂本公司「背書保證辦法」部份條文案。 7.修訂本公司「資金貸與他人作業辦法」部份條文案。 8.修訂本公司「取得或處分資產處理程序」部份條文案。 9.選舉本公司董事案。 10.擬解除本公司改選後新任董事競業禁止案。 二、本股東未於前項□內勾選授權範圍或同時勾選者，視為全權委託，但股務代理機構擔任受託代理人者 ，不得接受全權委託，代理人應依前項(二)之授權內容行使股東權利。 三、本股東代理人得對會議臨時事宜全權處理之。 四、請將出席證（或出席簽到卡）寄交代理人收執，如因故改期開會，本委託書仍屬有效(限此一會期)。 此 致 環隆科技股份有限公司 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□承認(2)□反對(3)□棄權 (1)□承認(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 |
編號： 核對： 委 託 書 授權日期 年 月 日 電 話 ： ( ○ 二 ) 二 五 四 七 三 七 三 三 。 者 ， 最 高 給 予 檢 舉 獎 金 五 萬 元 ， 檢 舉 體 事 證 向 集 保 結 算 所 檢 舉 ， 經 查 證 屬 實 二 、 發 現 違 法 取 得 及 使 用 委 託 書 ， 可 檢 附 具 行 為 。 一 、 禁 止 交 付 現 金 或 其 他 利 益 之 價 購 委 託 書 一、茲委託 君（須由委託人親自填寫，不得以蓋章方式代替）為本股東代理人，出 席本公司105年6月21日舉行之股東常會，代理人並依下列授權行使股東權利： □(一)代理本股東就會議事項行使股東權利。(全權委託) □(二)代理本股東就下列各項議案行使本股東所委託表示之權利與意見，下列議案未勾選者，視為對 各該議案表示承認或贊成。 1.修訂本公司「公司章程」部份條文案。 2.本公司民國一○四年度營業報告書及財務決算表冊承認案。 3.本公司民國一○四年度盈餘分派承認案。 4.修訂本公司「股東會議事規則」部份條文案。 5.修訂本公司「董事及監察人選舉辦法」部份條文案。 6.修訂本公司「背書保證辦法」部份條文案。 7.修訂本公司「資金貸與他人作業辦法」部份條文案。 8.修訂本公司「取得或處分資產處理程序」部份條文案。 9.選舉本公司董事案。 10.擬解除本公司改選後新任董事競業禁止案。 二、本股東未於前項□內勾選授權範圍或同時勾選者，視為全權委託，但股務代理機構擔任受託代理人者 ，不得接受全權委託，代理人應依前項(二)之授權內容行使股東權利。 三、本股東代理人得對會議臨時事宜全權處理之。 四、請將出席證（或出席簽到卡）寄交代理人收執，如因故改期開會，本委託書仍屬有效(限此一會期)。 此 致 環隆科技股份有限公司 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□承認(2)□反對(3)□棄權 (1)□承認(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 (1)□贊成(2)□反對(3)□棄權 |
證券 | 證券 | 證券 | 證券 | 證券 | 代號：2413 | 代號：2413 |
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| 電 話 ： ( ○ 二 ) 二 五 四 七 三 七 三 三 。 者 ， 最 高 給 予 檢 舉 獎 金 五 萬 元 ， 檢 舉 體 事 證 向 集 保 結 算 所 檢 舉 ， 經 查 證 屬 實 二 、 發 現 違 法 取 得 及 使 用 委 託 書 ， 可 檢 附 具 行 為 。 一 、 禁 止 交 付 現 金 或 其 他 利 益 之 價 購 委 託 書 |
委託人（股東） | 編 號 |
環隆科技 41 |
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| 股東 戶號 |
持有 股數 |
簽名或蓋章 | |||||||
| 姓 名 或名稱 |
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| 徵 求 人 |
簽名或蓋章 | ||||||||
| 戶 號 |
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| 姓 名 或名稱 |
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| 受託代理人 |
簽名或蓋章 | ||||||||
| 戶 號 |
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| 姓 名 或名稱 |
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| ����� ����� |
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| 住 址 |
徵求場所及人員簽章處：
CS5