UCB — Proxy Solicitation & Information Statement 2014

Mar 25, 2014

UCB SA - Allée de la Recherche 60, 1070 Bruxelles – n° d'entreprise 0403.053.608 (RPM Bruxelles)

PROCURATION POUR L'ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DES ACTIONNAIRES DU 24 AVRIL 2014 À 11 HEURES

IMPORTANT : Afin d'être valide, la procuration doit être dûment complétée, datée et signée et doit parvenir à UCB SA au plus tard le 18 avril 2014 à 15 heures (heure belge) de la manière décrite dans la convocation. Toute procuration envoyée en retard ou non conforme aux formalités requises sera rejetée.

Le soussigné [nom et prénom / société]

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demeurant à / siège social à

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propriétaire de ................................... [nombre d'actions représentées] actions UCB SA, déclare donner procuration à :

• 1. Mr/Mme………………..………………,demeurant à………………………..……………………………………………………….; ou
• 1. Mme Rita De Brabandere, IML Belgium Provincielaan 54 2870 Breendonck; ou
• 1. Mr Andy Duschek, IML Belgium Provincielaan 54 2870 Breendonck;

agissant individuellement, et pour chacune des personnes mentionnées sous les n° 2 et 3, avec faculté de substitution,

Veuillez noter que les mandataires mentionnés sous les n° 2 et 3 sont des mandataires indépendants, proposés pour votre facilité. Ils voteront en votre nom selon vos instructions. Dans le cas où vous préférez être représenté par le mandataire de votre choix, biffez les n° 2 et 3, et indiquez le nom et l'adresse de votre mandataire désigné sous le n° 1. Il est recommandé de ne pas désigner UCB ou une de ses filiales, un membre du Conseil ou du Comité Exécutif ou un employé ou une personne liée à UCB SA, ces personnes ayant un conflit d'intérêts suivant les règles du Code belge des sociétés.

aux fins de le/la représenter à l'Assemblée Générale, qui se tiendra le jeudi 24 avril 2014 à 11 heures au siège social d'UCB SA, ou à toute autre Assemblée Générale ayant le même ordre du jour, et d'y voter ou s'abstenir en son nom sur tous les points figurant à l'ordre du jour ci-après détaillé. La présente procuration est irrévocable.

Veuillez donner vos instructions de vote (pour, contre, abstention), en mentionnant clairement le nombre d'actions avec lesquelles vous votez dans chaque cas, par écrit pour chaque résolution proposée.

En l'absence d'instructions de vote, le mandataire votera en faveur des résolutions mises à l'ordre du jour.

(Veuillez noter que ceci n'est pas possible si vous désignez UCB SA ou une de ses filiales, un membre du Conseil ou du Comité Exécutif ou un employé ou une personne liée à UCB SA, étant entendu que, conformément au Code belge des sociétés, ces personnes ont un conflit d'intérêt et ne peuvent voter valablement que s'ils ont reçu des instructions précises par point à l'ordre du jour).

Cette procuration restera valable au cas où de nouveaux éléments ou des propositions de résolution sont mis à l'ordre du jour conformément à l'article 533ter du Code belge des sociétés. En cas d'absence d'instructions de vote sur les nouveaux points à l'ordre du jour ou les propositions de résolution, le mandataire votera en faveur des résolutions proposées, ou le cas échéant, recommandées par le Conseil d'Administration de la Société.

PARTIE ORDINAIRE

• A.1. Rapport de gestion du Conseil d'Administration sur les comptes annuels relatifs à l'exercice clôturé au 31 décembre 2013
• A.2. Rapport du commissaire sur les comptes annuels relatifs à l'exercice clôturé au 31 décembre 2013
• A.3. Communication des comptes annuels consolidés du Groupe UCB relatifs à l'exercice clôturé au 31 décembre 2013
• A.4. Approbation des comptes annuels d'UCB SA pour l'exercice clôturé au 31 décembre 2013, y compris l'affectation des résultats

Proposition de décision :

L'Assemblée approuve les comptes annuels d'UCB SA pour l'exercice clôturé au 31 décembre 2013 et l'affectation des résultats qui y est reprise.

POUR CONTRE ABSTENTION
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A.5. Approbation du rapport de rémunération pour l'exercice clôturé au 31 décembre 2013

Proposition de décision :

L'Assemblée approuve le rapport de rémunération pour l'exercice clôturé au 31 décembre 2013.

POUR	CONTRE	ABSTENTION
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A.6. Décharge aux administrateurs

Proposition de décision :

L'Assemblée donne décharge aux administrateurs pour l'exercice de leur mandat au cours de l'exercice clôturé au 31 décembre 2013.

A.7. Décharge au commissaire

Proposition de décision :

L'Assemblée donne décharge au commissaire pour l'exercice de son mandat au cours de l'exercice clôturé au 31 décembre 2013.

A.8. Nominations

Proposition de décisions :

8.1. (a) L'Assemblée nomme Mme Kay Davies en tant qu'administrateur pour un mandat de quatre ans, prenant fin à l'issue de l'Assemblée Générale Ordinaire des Actionnaires de 2018, en remplacement de M. Peter Fellner.

POUR CONTRE ABSTENTION
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(b) L'Assemblée reconnaît que, d'après les informations mises à la disposition de la Société, Mme Kay Davies satisfait aux critères d'indépendance fixés par l'article 526ter du Code belge des Sociétés et par les règles applicables en matière de gouvernance d'entreprise.

POUR	CONTRE	ABSTENTION
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8.2. L'Assemblée nomme M. Cédric van Rijckevorsel en tant qu'administrateur pour une durée de quatre ans, prenant fin à la clôture de l'Assemblée Générale Ordinaire des Actionnaires de 2018, en remplacement de Mme Bridget van Rijckevorsel

POUR		CONTRE		ABSTENTION
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8.3. L'Assemblée nomme M. Jean-Christophe Tellier en tant qu'administrateur pour une durée de quatre ans, prenant fin à la clôture de l'Assemblée Générale Ordinaire des Actionnaires de 2018. Il sera considéré comme un administrateur exécutif.

POUR	CONTRE	ABSTENTION
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PARTIE SPECIALE

A.9. Programme d'attribution d'actions gratuites

Cette autorisation demandée à l'Assemblée n'est pas requise par la loi, mais est recommandée dans un souci de transparence et de conformité avec le Code belge de Gouvernance d'Entreprise 2009.

Proposition de décision :

L'Assemblée approuve la décision du Conseil d'Administration d'octroyer un nombre estimé de 1.018.363 actions gratuites :

• dont un nombre estimé de 787.091 actions aux employés éligibles, soit quelque 1.400 personnes (à l'exclusion des personnes nouvellement recrutées ou promues jusqu'au 1er avril 2014), selon les critères d'attribution applicables aux intéressés. Ces actions gratuites ne seront définitivement attribuées qu'à la condition que les parties concernées restent employées au sein du Groupe UCB pendant une période d'au moins trois ans à compter de l'attribution ;
• dont un nombre estimé de 231.272 actions aux employés du « Upper Management » au titre du Plan d'actions avec condition de performance, soit quelque 53 personnes, selon les critères d'attribution applicables aux intéressés. L'attribution aura lieu après une période de blocage de trois ans et pourra varier de 0 à 150 % du nombre octroyé, en fonction du niveau de réalisation des conditions de performance fixées par le Conseil d'Administration d'UCB SA au moment de l'attribution.

POUR	CONTRE	ABSTENTION
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A.10. Dispositions relatives au changement de contrôle – article 556 du Code belge des Sociétés

Conformément à l'article 556 du Code belge des Sociétés, l'Assemblée Générale est seule compétente pour approuver des clauses de changement de contrôle conférant à des tiers des droits affectant le patrimoine de la Société ou donnant naissance à une dette ou à un engagement à sa charge, lorsque l'exercice de ces droits dépend du lancement d'une offre publique d'acquisition sur les actions de la Société ou d'un changement de contrôle exercé sur elle. Pour cette raison, les clauses de changement de contrôle ci-après sont soumises à l'approbation de l'Assemblée Générale :

10.1 Programme EMTN

UCB SA et UCB Lux S.A. ont établi un Euro Medium Term Note Program le 6 mars 2013, tel qu'il peut être amendé, étendu ou mis à jour de temps à autre, pour un montant de € 3 milliards (le « Programme EMTN »). Les termes du Programme EMTN prévoient une clause de changement de contrôle (condition 6 (e) (i)) aux termes de laquelle, pour chacune des obligations émises dans le cadre dudit Programme EMTN, dans l'hypothèse où une option de remboursement en cas de changement de contrôle est prévue par les conditions définitives pertinentes, tout détenteur de ces obligations peut dans certaines circonstances, exiger d'UCB SA en tant qu'émetteur ou UCB SA en tant que garant des obligations émises par UCB Lux S.A., suite à un changement de contrôle d'UCB SA, le remboursement des obligations en exerçant l'option de remboursement en cas de changement de contrôle, pour un montant égal au montant de l'option de remboursement majoré, le cas échéant, des intérêts courus jusqu'à la date de ladite option de remboursement (ces éléments étant plus amplement décrits dans le Prospectus de Base du Programme EMTN).

Proposition de décision :

Conformément à l'article 556 du Code des Sociétés, l'Assemblée approuve:

• (i) la condition 6 (e) (i) des Termes et Conditions du Programme EMTN (Remboursement à l'option des détenteurs d'obligations – Lors d'un changement de contrôle (option de remboursement en cas de changement de contrôle)), pour toutes les séries d'obligations pour lesquelles cette condition est applicable, émises sur la base du Programme endéans les 12 mois suivant l'Assemblée Générale des Actionnaires de 2014, sur base de laquelle les détenteurs d'obligations peuvent, dans certaines circonstances, en cas de changement de contrôle d'UCB SA, exiger d'UCB SA en tant qu'émetteur ou d'UCB SA en tant que garant des obligations émises par UCB Lux S.A., le remboursement des obligations à la date de l'option de remboursement en cas de changement de contrôle au montant de l'option de remboursement majoré, le cas échéant, des intérêts courus à la date de l'option de remboursement, à la suite d'un changement de contrôle d'UCB SA; et
• (ii) toute autre disposition du Programme EMTN ou des Obligations émises sur la base du Programme EMTN conférant des droits à des tiers qui peuvent affecter les obligations d'UCB SA lorsque, dans chaque cas, l'exercice de ces droits dépend de la survenance d'un changement de contrôle.

POUR		CONTRE			ABSTENTION
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10.2 Clause de changement de contrôle – € 175.717.000 obligations retail émises en octobre 2013

Le 2 octobre 2013, UCB SA a émis un emprunt obligataire retail de € 175.717.000 venant à échéance en 2023 (les « Obligations 2023 ») à la suite de la réalisation d'une offre publique d'échange inconditionnelle portant sur une part des obligations retail venant à échéance en 2014. La condition 4 (e) des Obligations 2023 prévoit une clause de changement de contrôle aux termes de laquelle tout détenteur de ces obligations peut, dans certaines circonstances, exiger d'UCB SA en tant qu'émetteur, suite à un changement de contrôle d'UCB SA, le rachat des Obligations 2023 en exerçant l'option de remboursement en cas de changement de contrôle, pour un montant égal au montant de l'option de remboursement majoré, le cas échéant, des intérêts courus jusqu'à la date de l'option de remboursement en cas de changement de contrôle (ces éléments étant plus amplement décrits dans les Termes et Conditions des Obligations 2023). La condition 4 (e) des Obligations 2023 prévoit également que si ladite clause d'option de remboursement en cas de changement de contrôle prévue par les conditions définitives n'est pas approuvée par l'Assemblée des Actionnaires d'UCB SA et déposée auprès du greffe du Tribunal du Commerce de Bruxelles au 30 mai 2014, le taux d'intérêts de ces obligations sera augmenté d'une marge de 0,5 pour cent.

Proposition de décision :

Conformément à l'article 556 du Code belge des Sociétés, l'Assemblée approuve la condition 4 (e) des Termes et Conditions de l'emprunt obligataire retail de € 175.717.000 venant à échéance en 2023 (Remboursement à l'option des nouveaux détenteurs obligataires), prévoyant que les détenteurs d'obligations peuvent, dans certaines circonstances, exiger d'UCB SA en sa qualité d'émetteur, suite à un changement de contrôle dont elle a fait l'objet, qu'elle rembourse les Obligations 2023 moyennant l'exercice de l'option de remboursement, pour un montant égal à celui de l'option de remboursement, auquel s'ajoute, le cas échéant, les intérêts courus jusqu'à la date de l'option de remboursement en cas de changement de contrôle (ces éléments étant plus amplement décrits dans les Termes et Conditions de l'Emprunt 2023).

POUR	CONTRE		ABSTENTION

10.3 Clause de changement de contrôle – Accord de crédit de € 1 milliard tel que modifié et révisé par le contrat d'Avenant et de Révision daté du 9 janvier 2014

UCB SA a conclu un avenant en date du 9 janvier 2014 qui porte modification et révision de l'accord de crédit renouvelable multidevises de € 1 milliard, initialement daté du 14 décembre 2009 (tel que modifié et révisé) et conclu entre UCB SA et BNP Paribas Fortis SA/NV agissant comme agent, entre autres, (dans sa version modifiée et révisée, l'« Accord de Crédit Renouvelable »). Les termes de l'Accord de Crédit Renouvelable prévoient une clause de changement de contrôle en vertu de laquelle les prêteurs peuvent, dans certaines circonstances, annuler leur engagement et exiger le remboursement de leur participation dans les prêts, ainsi que les intérêts courus et tous les autres montants acquis et restant impayés à ce titre, suite à un changement de contrôle d'UCB SA (le tout étant décrit plus en détail dans l'Accord de Crédit Renouvelable).

Proposition de décision :

Conformément à l'article 556 du Code belge des Sociétés, l'Assemblée approuve la clause de changement de contrôle prévue dans l'Accord de Crédit Renouvelable et en vertu de laquelle les prêteurs peuvent, dans certaines circonstances, annuler leur engagement et exiger le remboursement de leur participation dans les prêts, ainsi que les intérêts courus et tous les autres montants acquis et restant impayés à ce titre, suite à un changement de contrôle d'UCB SA.

POUR		CONTRE			ABSTENTION
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10.4 Clause de Changement de Contrôle – Contrat BEI de Co-développement (EIB Co-Development Agreement) d'un montant maximum de € 75.000.000

UCB SA, et/ou l'une ou l'autre de ses filiales, pourrait conclure un contrat avec la Banque Européenne d'Investissement (« BEI ») en vertu duquel la BEI s'engagerait à participer au développement de projets avec le Groupe UCB, en ce compris par le financement partiel d'activités de développement (activités de R&D et d'innovation) pour un montant maximum de € 75.000.000 (le « Contrat de Co-Développement »). Le Contrat de Co-Développement pourrait prévoir une clause de changement de contrôle en vertu de laquelle ce contrat pourrait être résilié par la BEI en cas de changement de contrôle d'UCB et UCB pourrait être tenue au paiement d'une indemnité de résiliation correspondant à tout, partie ou un montant augmenté (limité à maximum 110 %) des fonds reçus.

Proposition de décision :

En vertu de l'article 556 du Code des Sociétés, l'Assemblée approuve et autorise la Société et/ou l'une ou l'autre de ses filiales à négocier et conclure une clause de changement de contrôle dans le cadre du Contrat de Co-Développement d'un montant de maximum € 75.000.000 lequel pourrait être conclu avec la Banque Européenne d'Investissement (la « BEI ») et en vertu de laquelle ledit contrat pourrait être résiliés par la BEI en cas de changement de contrôle d'UCB et UCB pourrait être tenue au paiement d'une Indemnité de Résiliation correspondant, selon les cas, à tout, partie ou un montant augmenté (limité à maximum 110%) des fonds reçus de la BEI.

POUR		CONTRE		ABSTENTION
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10.5 Clause de Changement de Contrôle – contrat de prêt de la BEI de maximum € 75.000.000

UCB SA pourrait conclure un contrat de prêt (le « Contrat de Prêt ») avec la Banque Européenne d'Investissement (la « BEI »), et UCB Lux S.A. pour un emprunt d'un montant maximum en principal de maximum € 75.000.000 (ou l'équivalent dans une autre devise), afin de financer partiellement un programme d'investissement en recherche et développement. Le Contrat de Prêt pourrait prévoir une clause de changement de contrôle en vertu de laquelle, l'emprunt, en ce compris les intérêts courus ainsi que tous les autres montants courus et dus à ce titre, pourraient, dans certains circonstances, devenir immédiatement exigibles, – à la discrétion de la Banque Européenne d'Investissement – à la suite d'un changement de contrôle d'UCB SA (comme décrit plus en détail dans le contrat de prêt).

Proposition de décision :

En vertu de l'article 556 du Code des Sociétés, l'Assemblée approuve et autorise la Société à négocier et à conclure une clause de changement de contrôle dans le contrat de Prêt d'un montant maximum € 75.000.000 (ou l'équivalent dans une autre devise) qui pourrait être conclu avec la Banque Européenne d'Investissement (la "BEI") et en vertu duquel, l'emprunt, en ce compris les intérêts courus ainsi que tout autre montant couru et dû à ce titre, pourraient, dans certaines circonstances, devenir immédiatement exigibles, - à la discrétion de la BEI – à la suite d'un changement de contrôle d'UCB SA.

	POUR	CONTRE		ABSTENTION
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PARTIE EXTRAORDINAIRE (Etant donné que le quorum de présence requis par la loi n'a pas été atteint à l'Assemblée Générale Extraordinaire tenue le 24 mars 2014 pour lui permettre de voter valablement, le même ordre du jour est soumis à l'Assemblée Générale du 24 avril 2014 comme suit. Cette deuxième Assemblée Générale Extraordinaire pourra valablement délibérer quel que soit le nombre d'actions présentes ou représentées.)

E.1. Rapport spécial du conseil d'administration aux actionnaires concernant l'usage du capital autorisé et les objectifs poursuivis établi en application de l'article 604 du Code des sociétés

E.2. Capital autorisé et modification de l'article 6 des statuts

Il est proposé à l'assemblée générale d'autoriser, pour une durée de deux (2) ans, le conseil d'administration à augmenter le capital de la Société, dans les limites de l'article 603, alinéa 1 du Code des sociétés, à concurrence d'un montant maximal de 5 % du capital social (au moment de l'usage de l'autorisation par le conseil) si le droit de préférence des actionnaires est limité ou supprimé, ou à concurrence d'un montant maximal de 10 % dudit capital social si le droit de préférence des actionnaires n'est ni limité ni supprimé. Pour toute information complémentaire sur l'usage du capital autorisé et les objectifs poursuivis, nous vous renvoyons au rapport spécial du conseil d'administration aux actionnaires établi en application de l'article 604 du Code des sociétés.

Proposition de décision :

L'Assemblée générale décide d'ajouter les alinéas suivants après le premier alinéa existant de l'article 6 des statuts de la Société, pour ainsi autoriser le conseil d'administration à augmenter le capital social, conformément aux conditions suivantes :

« Le Conseil d'administration est autorisé à augmenter, en une ou plusieurs fois, le capital social dans les limites fixées par la loi, notamment en émettant des actions, des obligations convertibles ou des droits de souscription,

• i. à concurrence d'un montant maximal de 5 % du capital social au moment où le conseil d'administration décide d'utiliser l'autorisation, en cas d'augmentation de capital à l'occasion de laquelle le droit de préférence des actionnaires est limité ou supprimé (que ce soit ou non en faveur d'une ou plusieurs personnes déterminées, autres que les membres du personnel de la société ou de ses filiales),
• ii. à concurrence d'un montant maximal de 10 % du capital social au moment où le conseil d'administration décide d'utiliser l'autorisation, en cas d'augmentation de capital à l'occasion de laquelle le droit de préférence des actionnaires n'est ni limité ni supprimé.

En tout état de cause, le montant total à concurrence duquel le conseil d'administration peut augmenter le capital social de la société en combinant les autorisations visées aux points (i) et (ii) ci-dessus, est limité à 10 % du capital social au moment où le conseil d'administration décide d'utiliser l'autorisation.

En outre, le conseil d'administration est expressément autorisé à utiliser cette autorisation, dans les limites visées aux points i) et ii) du second¹ alinéa, pour les opérations suivantes :

¹ L'article 6 des statuts a déjà un alinéa, qui deviendra l'alinéa premier après l'intégration des autres alinéas proposés.

• 1. les augmentations de capital ou les émissions d'obligations convertibles ou de droits de souscription à l'occasion desquelles le droit de préférence des actionnaires est limité ou supprimé ;
• 2. les augmentations de capital ou les émissions d'obligations convertibles à l'occasion desquelles le droit de préférence des actionnaires est limité ou supprimé en faveur d'une ou plusieurs personnes déterminées, autres que les membres du personnel de la société ou de ses filiales ;
• 3. les augmentations de capital effectuées par incorporation de réserves.

Cette augmentation de capital peut revêtir toute forme quelconque, notamment (sans toutefois s'y limiter) des apports en numéraire ou en nature, avec ou sans prime d'émission, ainsi que par incorporation de réserves et/ou de primes d'émission et/ou de bénéfice reporté, dans les limites permises par la loi.

Le recours à l'autorisation conférée par le présent alinéa peut uniquement s'effectuer par majorité de 75 %. Cette autorisation est conférée pour une durée de deux (2) ans à dater de sa publication au Moniteur belge. Le conseil d'administration est habilité, avec plein pouvoir de subdélégation, à modifier les statuts afin de tenir compte des augmentations de capital consécutives à l'exercice de ses pouvoirs en vertu du présent article. »

POUR		CONTRE		ABSTENTION
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E.3. Acquisition d'actions propres – renouvellement de l'autorisation

Conformément à l'article 12, alinéa 2 des statuts de la Société, il est proposé à l'assemblée générale de renouveler, pour une durée de deux (2) ans, l'autorisation conférée au conseil d'administration d'acquérir des actions propres à concurrence d'un maximum de 10 % du nombre total des actions émises par la Société. Cette autorisation remplacerait l'autorisation d'une durée de 5 ans conférée par l'assemblée générale du 6 novembre 2009.

Proposition de décision :

Le conseil d'administration est autorisé à acquérir, en bourse ou hors bourse, sous forme d'achat, d'échange, d'apports ou de tout autre type d'acquisition, directement ou indirectement, jusqu'à concurrence de 10 % du nombre total d'actions de la société à un prix ou une contrevaleur par action étant au maximum égal au cours le plus élevé de l'action de la société sur Euronext Brussels le jour de l'acquisition et au minimum égal à un (1) euro, sans préjudice à l'article 208 de l'arrêté royal du 31 janvier 2001. La présente autorisation est conférée pour une durée de deux (2) ans à compter de la date de l'assemblée générale qui l'a approuvée. L'autorisation conférée au conseil d'administration en vertu du présent article s'applique à toutes les acquisitions des actions de la société effectuées, directement ou indirectement, par les filiales directes de la société au sens de l'article 627 du Code des sociétés. Cette autorisation remplace, à partir de la date de l'assemblée générale qui l'a approuvée, l'autorisation conférée par la décision de l'assemblée générale extraordinaire de la société du 6 novembre 2009. Toute aliénation d'actions propres par la société ou ses filiales directes se fera le cas échéant en application de l'autorisation conférée au conseil d'administration prévue à l'article 12 in fine des statuts de la société.

POUR	CONTRE	ABSTENTION
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E.4. Actions propres – Modification de l'article 12 des statuts

Il est proposé à l'assemblée générale de supprimer les alinéas 3 à 5 inclus de l'article 12 des statuts, qui font référence à l'autorisation conférée initialement au conseil d'administration par l'assemblée générale extraordinaire du 10 juin 2003 d'acquérir des actions propres si nécessaire « pour éviter à la Société un dommage grave et imminent », puisque son renouvellement n'est pas proposé aux actionnaires.

Proposition de décision :

L'assemblée générale décide de supprimer les alinéas 3 à 5 inclus de l'article 12 des statuts ; suite à cette modification, l'alinéa 6 actuel de cet article devient l'alinéa 3.

POUR		CONTRE			ABSTENTION
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E.5. Modification de l'article 35 des statuts

Suite à la suppression des actions au porteur à partir du 1er janvier 2014 et de l'impossibilité qui en résulte pour les détenteurs d'actions au porteur d'exercer leurs droits, notamment le droit de participer aux assemblées générales, (jusqu'à ce que leurs actions soient transférées sur un compte-titres en leur nom propre et enregistrées sur les comptes d'un teneur de compte agréé ou converties en actions nominatives), il y a lieu de supprimer la référence au dépôt des actions au porteur dans les formalités de participation à l'assemblée générale.

Proposition de décision :

L'assemblée générale décide de supprimer les mots « soit par la production des actions au porteur à un intermédiaire financier » de l'alinéa premier de l'article 35 des statuts de la société.

	POUR		CONTRE			ABSTENTION
	Lieu et date : …………………………………………………………………………………. 2014
Nom1 : ……………………………………………………………………………………………
Fonction : ………………………………………………………………………………………
		Entité juridique : ……………………………………………………………………….…
	Signature de l'actionnaire2	:

Nous vous remercions de bien vouloir nous fournir un numéro de téléphone et/ou une adresse e-mail où nous pouvons vous joindre si nécessaire:

Tel : ……………………………………

E-mail : …………………………………….

¹ Veuillez noter que dans le cas où une société est représentée, le signataire de la procuration doit fournir les pièces justificatives l'autorisant à représenter la société.

² Doit être précédé des mots manuscrits "Bon pour pouvoir"