Poltreg S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 14, 2024

PEŁNOMOCNICTWO

Działając w imieniu ………………………….………………………………………………, numer KRS/NIP/REGON*:……………………………………………….……………… adres siedziby: …………………………………………………...……………………………………, adres e-mail: …………..…………………………, nr telefonu: …………………………… jako akcjonariusza PolTREG S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Botaniczna 20, 80-298 Gdańsk, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy, pod nr KRS 0000637215, kapitał zakładowy w wysokości 466.344,80 złotych pokryty w całości (dalej jako: ,,Akcjonariusz"), posiadającego ………….. akcji PolTREG S.A.serii …………., niniejszym udzielam/y pełnomocnictwa:

Dane Pełnomocnika:

Imię i Nazwisko/Firma*: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu (jeśli pełnomocnik jest osobą
fizyczną)*:……………………………………………………………………………………….
Nr KRS, REGON lub NIP (jeśli pełnomocnik nie jest osobą fizyczną)*:
…………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/do korespondencji/siedziby*:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
adres e-mail: ………………………………………,
nr telefonu: ……………………………….…………,

• do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PolTREG S.A. zwołanym na dzień 12 marca 2024 r., a w szczególności do wykonywania wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu, w tym udziału i zabierania głosu na Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza z ……………. (słownie:………….) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na przedmiotowym Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Za Akcjonariusza:

_______________________________ (czytelny/e podpis/y)