Poltreg S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 14, 2024

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, niżej podpisana/y ………………………….…………, numer PESEL …………………………, nr dowodu osobistego (innego dokumentu): ………………………….., adres zamieszkania/do korespondencji*: …………………………………………………...…………………, adres e-mail: …………..………………, nr telefonu: …………………………… jako akcjonariusz PolTREG S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Botaniczna 20, 80-298 Gdańsk, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy, pod nr KRS 0000637215, kapitał zakładowy w wysokości 466.344,80 złotych pokryty w całości, posiadająca/y ………….. akcji PolTREG S.A. serii …………., niniejszym udzielam pełnomocnictwa:

Dane Pełnomocnika:

Imię i	Nazwisko/Firma*:			………………………………………………………………………
Nr PESEL	…………………………………………………………………………………………………… fizyczną)*:……………………………………………………………………………………….			i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu (jeśli				pełnomocnik jest osobą
Nr KRS,	REGON …………………………………………………………………………………………………	lub NIP	(jeśli	pełnomocnik	nie	jest	osobą	fizyczną)*:
Adres	zamieszkania/do …………………………………………………………………………………………………			korespondencji/siedziby*:……………………………………………
adres	e-mail: ………………………………………, nr telefonu: ……………………………….…………,

• do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PolTREG S.A. zwołanym na dzień 12 marca 2024 r., a w szczególności do wykonywania wszystkich uprawnień przysługujących mi na Walnym Zgromadzeniu, w tym udziału i zabierania głosu na Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w moim imieniu z ……………. (słownie:………….) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na przedmiotowym Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

_______________________________ (czytelny podpis akcjonariusza)