PBS Finanse S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Sep 4, 2017

PEŁNOMOCNICTWO

Dane identyfikujące akcjonariusza:

• 1. Imię i nazwisko/Firma:………………………………………………………………
• 1. Adres zamieszkania/siedziby………………………………………………………..
• 1. Liczba akcji………………………………………………………………………….

Dane identyfikujące pełnomocnika:

• 1. Imię i nazwisko/Firma:………………………………………………………………….
• 1. Adres zamieszkania/siedziby……………………………………………………………
• 1. Dokument identyfikujący pełnomocnika……………………………………………….

Mocą niniejszego pełnomocnictwa Akcjonariusz upoważnia Pełnomocnika do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu akcjonariuszy PBS Finanse Spółka Akcyjna z siedzibą w Sanoku zwołanym na dzień 2 października 2017 roku i do wykonywania w jego imieniu wszystkich praw mu przysługujących, w tym zwłaszcza prawa głosu. Pełnomocnik może/nie może *) udzielić dalszego pełnomocnictwa.

W głosowaniu nad uchwałami zapadającymi na Zgromadzeniu pełnomocnik głosuje według własnego uznania*) (nie dotyczy pełnomocnika będącego członkiem zarządu, rady nadzorczej, pracownika Spółki lub członka zarządu lub pracownika spółki zależnej od Spółki, którzy głosują zgodnie z instrukcjami mocodawcy)

W głosowaniu nad uchwałami zapadającymi na Zgromadzeniu pełnomocnik głosuje w następujący sposób*):

• 1. Przy wyborze Przewodniczącego Zgromadzenia: ZA - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) PRZECIW - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) WSTRZYMUJE SIĘ - ze wszystkich akcji/z ………akcji*)
• 1. Przy wyborze Komisji Mandatowo- Skrutacyjnej: ZA - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) PRZECIW - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) WSTRZYMUJE SIĘ - ze wszystkich akcji/z ………akcji*)
• 1. Przy podejmowaniu uchwał w sprawie odwołania członka Rady Nadzorczej ZA - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) PRZECIW - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) WSTRZYMUJE SIĘ - ze wszystkich akcji/z ………akcji*)
• 1. Przy podejmowaniu uchwał w sprawie odwołania członka Rady Nadzorczej ZA - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) PRZECIW - ze wszystkich akcji/z ………akcji*) WSTRZYMUJE SIĘ - ze wszystkich akcji/z ………akcji*)

W sprawach, o których mowa w art. 404 § 2 Kodeksu spółek handlowych pełnomocnik głosuje według własnego uznania stosownie do treści wniosku

…………………………	………………………………
(miejsce i data)	(podpis/y)

*) niepotrzebne skreślić i w razie potrzeby wypełnić puste pole