Netac Technology Co.,Ltd. — Board/Management Information 2020

Feb 17, 2020

证券代码：300042 证券简称：朗科科技 公告编号：2020-007

深圳市朗科科技股份有限公司

关于董事会换届选举并征集董事候选人的公告

公司及其董事会全体人员保证公告内容真实、准确和完整，没有虚假记载、 误导性陈述或者重大遗漏。

特别提示：深圳市朗科科技股份有限公司（以下简称“公司”）第四届董事 会董事任期将于2020年2月19日届满，鉴于完成董事会换届需要履行相关程序及必 要的时间，因此第四届董事会董事任期将延期。在本次换届完成之前，公司第四 届董事会全体成员、董事会各专门委员会委员及高级管理人员将依照法律、行政 法规和公司《章程》的相关规定，继续履行职责。

鉴于公司第四届董事会任期将于2020年2月19日届满，为了顺利完成本次董事 会的换届选举（以下简称“本次换届选举”），公司董事会依据《公司法》、公 司《章程》的相关规定，将第五届董事会的组成、董事候选人的推荐、本次换届 选举的程序、董事候选人任职资格等事项公告如下：

一、第五届董事会的组成

第五届董事会将由九名董事组成，其中独立董事三名，董事任期自相关股东 大会选举通过之日起计算，任期三年。

二、选举方式

本次换届选举采用累积投票制，即股东大会选举非独立董事或独立董事时，每 一股份拥有与拟选非独立董事或独立董事人数相同的表决权，股东拥有的表决权 可以集中使用，也可以分开使用。

三、董事候选人的推荐

（一）非独立董事候选人的推荐

公司董事会、在本公告发布之日单独或者合计持有公司3%以上股份的股东有

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权向第四届董事会书面提名推荐第五届董事会非独立董事候选人。

（二）独立董事候选人的推荐

公司董事会、监事会、在本公告发布之日单独或者合计持有公司1%以上股份 的股东有权向第四届董事会书面提名推荐第五届董事会独立董事候选人。

四、本次换届选举的程序

1、推荐人应自本公告发布之日起，至2020年3月6日下午18：00时止，按本公 告约定的方式向公司推荐董事候选人并提交相关文件，董事会同时广泛搜寻董事 人选。

2、在上述推荐时间届满后，公司董事会提名委员会将对初选的董事人选进行 资格审查，对于符合资格的董事人选，将提交公司董事会。

3、公司董事会根据选定的人选召开董事会确定董事候选人名单，并以提案的 方式提请公司股东大会审议。

4、董事候选人应在股东大会召开之前作出书面承诺，同意接受提名，并承诺 资料真实、准确、完整，保证当选后履行董事职责。

5、公司在发布召开关于选举独立董事的股东大会会议通知时，将独立董事候 选人的有关材料（包括但不限于提名人声明、候选人声明、独立董事履历表）报 送深圳证券交易所进行备案审核，经审核无异议后方可提交公司股东大会审议。

6、在新一届董事会董事就任前，第四届董事会董事及高级管理人员仍按有关 法律法规的规定继续履行职责。

五、董事任职资格

（一）非独立董事任职资格

根据《公司法》和公司《章程》及有关法律法规的规定，公司董事候选人应 为自然人，无需持有公司股份。凡具有下述条款所述事实者不能担任公司董事： 1、无民事行为能力或者限制民事行为能力。

2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序， 被 判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年。 3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破 产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年。

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• 4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负

有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年。

• 5、个人所负数额较大的债务到期未清偿。

• 6、被中国证监会采取证券市场禁入措施，期限尚未届满。

• 7、最近三年内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司法机关

• 刑事处罚。

• 8、最近十二个月内受到证券交易所公开谴责。

• 9、最近三年内受到证券交易所公开谴责两次及以上或批评三次及以上。

• 10、被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事、监事、高级管理人

• 员的，期限尚未届满。

11、因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规被中国证监会立案调查， 尚未有明确结论意见。

• 12、法律、行政法规或规范性文件规定的其他不得担任公司董事的情形。 （二）独立董事任职资格

公司独立董事候选人应为自然人，除需具备上述董事任职资格之外，还必须 满足下述条件：

1、 具有五年以上法律、经济或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。 2、具备公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及规则，并确 保有足够的时间和精力履行其职责。

3、通过中国证监会或证券交易所的独立董事资格培训并取得独立董事资格证 书，独立董事候选人在公司发布召开关于选举独立董事的股东大会通知公告时尚 未取得独立董事资格证书的，应当书面承诺参加最近一次独立董事资格培训并取 得深交所认可的独立董事资格证书。

4、以会计专业人士身份被提名推荐为独立董事候选人的，应当至少符合下列 条件之一：①具备注册会计师资格；②具有会计、审计或者财务管理专业的高级 职称、副教授或以上职称、博士学位。

5、在公司连续任职独立董事已满六年的及已在至少4家境内外上市公司担任 独立董事的人士，本次不得被提名推荐为独立董事候选人。

• 6、具有中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》和《公

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司章程》所要求的独立性。具有下列情形之一的，不得担任公司的独立董事：

（1）在公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系（直系 亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、 兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）。

（2）直接或间接持有公司已发行股份1%以上或者是公司前十名股东中的自 然人股东及其直系亲属。

（3）在直接或间接持有公司5%以上的股东单位或者在公司前五名股东单位任 职的人员及其直系亲属。

（4）为公司及持股5%以上的股东或者其附属企业提供财务、法律、咨询等服 务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、 在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人。

• （5）在与公司及持股5%以上股东或者其附属企业有重大业务往来的单位任职

• 的人员，或者在有重大业务往来单位的控股股东单位任职的人员。

• （6）最近十二个月内曾经具有前五项所列情形之一的人员。

• （7）最近十二个月内，独立董事候选人、其任职及曾任职的单位存在其他影

• 响其独立性情形的人员。

• （8）法律、法规、规范性文件规定的其他不得担任独立董事人员。

• （9）深圳证券交易所认定不具有独立性的其他人员。

六、推荐人（提名人）应提供的相关文件

（一）提名人必须向公司董事会提供下列书面文件：

• 1、提名人签署确认第五届董事会董事候选人推荐表（原件，格式见附件）。

• 2、被提名人出具的接受提名的书面意见，同意接受提名，并承诺资料的真实、

• 完整以及保证当选后履行董事职责（原件，格式见附件）。

• 3、被提名的董事候选人的身份证明复印件（原件备查）。

• 4、被提名的董事候选人的学历、学位证书复印件（原件备查）。

• 5、如提名独立董事候选人，需提供独立董事提名人声明、独立董事候选人声

• 明、独立董事履历表（均为原件，格式见附件），以及独立董事资格证书复印件

• （原件备查）或参加最近一次独立董事培训并取得深交所认可的独立董事资格证 书的书面承诺。

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6、能证明符合本公告规定条件的其他文件。

• （二）若提名人（推荐人）为本公司股东，则该提名人应同时提供下列文件：

• 1、如是个人股东的，需提供其身份证明复印件（原件备查）。

• 2、如是法人股东的，需提供加盖公司公章、法定代表人签字的营业执照复印

件（原件备查）。

注：如有必要，还须提交本公告发布之日的持股凭证。

• （三）推荐人（提名人）向本公司董事会推荐董事候选人的方式如下：

• 1、本次推荐方式仅限于亲自送达或邮寄两种方式。

• 2、推荐人必须在2020年3月6日下午18：00时前将相关文件送达或邮寄至公司

• 指定联系人处方为有效（以指定联系人收到时间为准）。

七、联系方式

联 系 人：董事会办公室 王爱凤、邵凯真

联系地址：深圳市南山区高新技术产业园区高新南六道朗科大楼16楼 邮政编码：518057 联系电话：0755-2672 7600 联系传真：0755-2672 7575

八、附件

附件1：第五届董事会董事候选人推荐表 附件2：第五届董事会董事候选人承诺

附件3：第五届董事会独立董事提名人声明

附件4：第五届董事会独立董事候选人声明

附件5：第五届董事会独立董事候选人履历表

特此公告。

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深圳市朗科科技股份有限公司

董事会 二〇二〇年二月十七日

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附件1：

深圳市朗科科技股份有限公司

第五届董事会董事候选人推荐表

推荐人			推荐人联系电话	推荐人联系电话	推荐人联系电话
推荐的候选人类别	□非独立董事 □独立董事 （请在类别前打“√”）
推荐的候选人信息
姓 名		年龄			性 别
电 话		传真			电子信箱
任职资格：是/否符合 本公告规定的条件
简历（包括教育背景、 职称、详细工作履历、 兼职情况等）
其他说明（如有）	1、 与上市公司或其持股5%以上股东是否存在关联关系？ 2、 是否持有上市公司股份数量？如有，请披露持股数量。 3、 是否受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒等？
推荐人：				（法人签字、盖章/签名） 年 月 日

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附件2：

深圳市朗科科技股份有限公司 第五届董事会董事候选人承诺

本人同意接受深圳市朗科科技股份有限公司（以下简称“朗科科 技”）股东 ，提名本人作为 朗科科技第五届董事会董事 / 独立董事候选人，提交朗科科技股东大会 选举，并承诺本人的相关资料真实、准确、完整，保证当选后履行董 事职责。

承诺人：

年 月 日

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附件3：

深圳市朗科科技股份有限公司

第五届董事会独立董事提名人声明

提名人 现就提名 为深圳市 朗科科技股份有限公司第五届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已 书面同意出任深圳市朗科科技股份有限公司第五届董事会独立董事候选人。本次 提名是在充分了解被提名人职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职 等情况后作出的，本提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、 规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的 要求，具体声明如下：

一、被提名人不存在《中国人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得 担任公司董事的情形。

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二、被提名人符合中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意 见》规定的独立董事任职资格和条件。

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三、被提名人符合公司章程规定的独立董事任职条件。

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四、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》 的规定取得独立董事资格证书。

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五、被提名人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规 定。

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六、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去 公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》 的相关规定。

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七、被提名人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政 领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。

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八、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于 加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。

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九、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董 事和外部监事制度指引》的相关规定。

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十、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高 级管理人员任职资格监管办法》的相关规定。

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十一、被提名人担任独立董事不会违反中国银监会《银行业金融机构董事（理 事）和高级管理人员任职资格管理办法》、《融资性担保公司董事、监事、高级管 理人员任职资格管理暂行办法》的相关规定。

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十二、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司董事、监事和 高级管理人员任职资格管理规定》、《保险公司独立董事管理暂行办法》的相关规

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定。

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十三、被提名人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规 范性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。

□ 是 □ 否

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十四、被提名人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法 规、部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立 董事职责所必需的工作经验。

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十六、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有公司已发行股份1%以上的 股东，也不是上市公司前十名股东中自然人股东。

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十七、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有公司已发行股份5%以上的

股东单位任职，也不在上市公司前五名股东单位任职。

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十八、被提名人及其直系亲属不在公司控股股东、实际控制人及其附属企业 任职。

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十九、被提名人不是为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业 提供财务、法律、咨询等服务的人员。

□ 是 □ 否

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如否，请详细说明：______

二十、被提名人不在与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企 业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任 职。

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二十二、最近十二个月内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任 何影响被提名人独立性的情形。

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二十三、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届 满的人员。

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二十四、被提名人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监 事和高级管理人员，且期限尚未届满的人员。

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二十五、被提名人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑 事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。

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二十六、被提名人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报 批评。

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二十七、被提名人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制

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担任上市公司董事职务。

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二十八、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会 会议或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提 请股东大会予以撤换，未满十二个月的人员。 □ 是 □ 否 □ 不适用 如否，请详细说明：______

二十九、包括公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5 家。 □ 是 □ 否

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三十、被提名人在公司连续担任独立董事未超过六年。

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三十一、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督 促公司董事会将被提名人的职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职 情况等详细信息予以公示。

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三十二、被提名人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市 公司董事会会议的情形。

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三十三、被提名人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席

上市公司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。

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三十四、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意 见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形。

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如否，请详细说明：______

三十五、被提名人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关 部门处罚的情形。

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三十六、被提名人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监事或高级 管理人员的情形。

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三十七、被提名人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职 的情形。

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三十八、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。

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声明人郑重声明：

本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重 大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的 自律监管措施或纪律处分。

本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所创业板 业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同 为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。

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附件4：

深圳市朗科科技股份有限公司 第五届董事会独立董事候选人声明

声明人 ，作为深圳市朗科科技股份有限公司第五届董事会独 立董事候选人，现公开声明和保证，本人与该公司之间不存在任何影响本人独立 性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易 所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：

一、本人不存在《中国人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得担任 公司董事的情形。

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二、本人符合中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》 规定的独立董事任职资格和条件。

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三、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。

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四、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规 定取得独立董事资格证书。

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如否，请详细说明：______

五、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。 □ 是 □ 否 如否，请详细说明：______

六、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公职 或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的

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相关规定。

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七、本人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领导 干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。

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八、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强 高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。

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九、本人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和 外部监事制度指引》的相关规定。

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十、本人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管 理人员任职资格监管办法》的相关规定。

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十一、本人担任独立董事不会违反中国银监会《银行业金融机构董事（理事） 和高级管理人员任职资格管理办法》、《融资性担保公司董事、监事、高级管理人 员任职资格管理暂行办法》的相关规定。

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十二、本人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司董事、监事和高级

管理人员任职资格管理规定》、《保险公司独立董事管理暂行办法》的相关规定。 □ 是 □ 否 如否，请详细说明：______

十三、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性 文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。

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十四、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、 部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立董事 职责所必需的工作经验。

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十六、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行股份1%以上的 股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。

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十七、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份5%以上的 股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。

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十八、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业 任职。

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十九、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提 供财务、法律、咨询等服务的人员。

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二十、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业 有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。 □ 是 □ 否

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二十一、本人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。 □ 是 □ 否 如否，请详细说明：______

二十二、最近十二个月内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何 影响本人独立性的情形。

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二十三、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届满的 人员。

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二十四、本人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和 高级管理人员，且期限尚未届满的人员。

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二十五、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事处 罚或者中国证监会行政处罚的人员。

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如否，请详细说明：______

二十六、本人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批 评。

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二十七、本人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制担任 上市公司董事职务。

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二十八、本人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议 或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股 东大会予以撤换，未满十二个月的人员。

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三十、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。

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三十一、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，委托该 公司董事会将本人的职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职情况等 详细信息予以公示。

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三十二、本人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市公司 董事会会议的情形。

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三十三、本人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席上市 公司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。

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三十四、本人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或 发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形。

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三十五、本人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门 处罚的情形。

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三十六、本人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监事或高级管理

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人员的情形。

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三十七、本人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职的情 形。

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声明人郑重声明：

本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假 记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受 深圳证券交易所的自律监管措施或纪律处分。本人在担该公司独立董事期间，将 严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤 勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受该公司主要股东、实际控制人或其他与 公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现 不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公 司独立董事职务。

本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深 圳证券交易所创业板业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会 秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。

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附件5：

深圳市朗科科技股份有限公司 第五届董事会独立董事候选人履历表

拟任职上市公司简称：朗科科技 拟任职上市公司股票代码： 300042

本人 （正楷体本人签名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，没有虚假记载、误导 性陈述或重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据本履历表所提供的资料， 确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。

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《上市公司独立董事候选人履历表》填写说明

请独立董事候选人认真填写《上市公司独立董事候选人履历表》，《上市公司独立董事候选人履历表》中部分信 息将予以公开，其他信息将作为上市公司独立董事资料进行备案。请独立董事候选人在填写前认真阅读本填写说明 的各项要求，真实、完整和准确地填写表格。

1、 个人简况 中 “有否其它国家居留权”项如没有其它国家居留权填“否”，如是则要逐一注明有哪些国家的 居留权；“是否属会计专业人士”项如不是填“否”，如是会计专业人士则应注明是“会计学（审计、财务管理）副 教授/教授/博士、高级会计师、注册会计师”等，有几项注明几项；“个人专长”项是指有助于在该上市公司担任 独立董事的专长，如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有几项注明几项；“目 前担任独立董事的上市公司家数”，包括担任独立董事的深沪证券交易所上市公司和境外证券交易所上市公司，以 及本次拟任职独立董事的该上市公司；“是否具有上市公司独立董事任职经验”，是指境内外证券交易所上市公司独 立董事任职经验，新取得独立董事资格证书从未担任过独立董事的人员才能填“否”；“是否曾受处罚”项填写本人 是否受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具体情况，如 XXXX 年

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X 月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX 年 X 月被中国证监会采取证券市场禁入措施、期限为 X 年，XXXX 年 X 月被 XX 证 券交易所公开认定不适合担任上市公司董事/监事/高级管理人员，期限为 X 年，XXXX 年 X 月因证券期货违法犯罪受 到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所公开谴责，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所 通报批评，XXXX 年 X 月被 XXX 认定为失信惩戒对象等。

• 2、 社会关系 中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除可不填写“是否持有本人拟任职

• 的该公司股票”外，其它各项均要填写。

• 3、 教育背景 中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要逐一注明学习期间、就读

• 学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。

• 4、 工作经历 中要求自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填

• 写。“职业领域”是指职业的学科领域，如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。

5、 兼职单位 中要求填写从大学毕业后所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、 会计、税务、技术等咨询、顾问服务，专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼职的均 要明确填写。国家有关规定要求保密的工作除外。

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• 6、 培训情况 中除语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写外，其他各种培训均要填列，尤其是对

• 有助于担任独立董事的培训。

• 7、 董事经历 中要求按格式分别填写，“董事类别”指担任董事、独立董事或董事长。同一公司中董事类别有变

• 动者要分开填写，公司并非单指上市公司。

• 8、 所获奖励 中要求填写自大学毕业后所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神奖励）。

• 9、 专业资格 中要求填写取得的目前仍有效的各种专业资格证书，“取得方式”指是通过考试获取或是评议获得；

• “是否需要后续教育”项如不需要填写“否”，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否考核。

• 10、 著作及成就 中著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各种

• 工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写，尤其是对有助于担任独立董事的相关成就。

• 11、 有助于担任独立董事的其他情况 填写独立董事候选人希望对外公示的，说明其胜任该上市公司独立董事工

作的其他相关情况。

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个人简况

姓 名：		曾 用 名：		照	片
性 别：		民 族：
出生年份：		政治面貌：
身份证号：		护照号码：
电子邮件：		移动电话：
最终学历：		国籍：
工作单位：				在工作单位 任何职：
单位邮编：		单位电话：		单位传真：
家庭地址：				有否其它国 家居留权：
家庭邮编：		家庭电话：		家庭传真：
是否属会计 专业人士：		会计专业资格 取得时间：		证书号码：

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个人专长：

是否曾受处罚：

是否具有上市公司独立董事任职经验： 目前担任独立董事的上市公司家数： 截至目前在该公司连续任独立董事的年限：

最近十二个月内，在所有任职的上市公司应出席董事会会议 _ 次， 未亲自出席 _ 次。

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社会关系

		社会关系
与本人关系	妻子/丈夫	父亲	母亲	长子/长女
姓 名
身 份 证 号
联 系 方 式
工 作 单 位
职 位
兼 职 单 位
兼 职 职 位
是否持有本人拟任 职的该公司股票
持 股 数 量

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社会关系

		社会关系
与本人关系	次子/次女	哥 哥	姐 姐	弟 弟
姓 名
身 份 证 号
联 系 方 式
工 作 单 位
职 位
兼 职 单 位
兼 职 职 位
是否持有本人拟任 职的该公司股票
持 股 数 量

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社会关系

		社会关系
与本人关系	妹 妹
姓 名
身 份 证 号
联 系 方 式
工 作 单 位
职 位
兼 职 单 位
兼 职 职 位
是否持有本人拟任 职的该公司股票
持 股 数 量

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教育背景

学 习 期 间 学 校 专 业 学 历 / 学 位

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工作经历

工 作 期 间 工作单位名称 职位 职业领域 工作内容 证明人

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兼职单位

任职期间 兼职单位名称 职位 工作内容 兼职单位是上市公司的，填写上市公司股票代码

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培训情况

培训期间 培训举办单位 培训证书名称 培 训 内 容

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董事经历

任职期间 任职单位名称 董 事 类 别

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所获奖励

获 奖 时 间 奖 项 名 称 颁 奖 单 位

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专业资格

取得时间 资格名称 授予单位 取得方式 是否需要后续教育 后续教育具体内容

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著作及成就

著作或成就名称 认可、发表或出版单位 取得、发表或出版时间

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有助于担任独立董事的其他情况

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其他事项

1、 本人是否持有该公司股票及其衍生品种： 持有数量：

2、 在该上市公司或其附属公司中，过去或现在是否具有除前条及独立董事薪酬以外的任何利益：

• 3、 本人是否负有大额到期未清偿债务： 债务数量：

• 4、 本人是否曾担任因违法而被罚款、吊销营业执照的公司、企业的法定代表人：

• 5、 本人是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转的公司、企业的董事、监事或厂长、经理：

• 6、 因何种途径而担任该上市公司的独立董事：

• 7、 本人拟任独立董事意向（行业、地区）：

• 8、 本人认为上市公司独立董事怎样的津贴数量为适当的：

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