Miraculum S.A. — Share Issue/Capital Change 2017

Sep 5, 2017

Miejscowość..............., data...................................

Upoważnienie do zdeponowanie odcinka zbiorowego akcji serii W

Działając	W W	imieniu	własnym, ja, niżej			podpisany/a
		$\ldots$
		ul, legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez

niniejszym upoważniam Miraculum S.A. do zdeponowania odcinka zbiorowego potwierdzającego prawo własności akcji serii W w łącznej liczbie .............. (..................................... nominalnej 1,50 (jeden 50/100) złoty każda (Akcje), wyemitowanych przez Miraculum S. A. z siedzibą w Warszawie, w Domu Maklerskim Banku Ochrony Środowiska S.A.

W przypadku dematerializacji Akcji proszę o zdeponowanie Akcji na rachunku inwestycyjnym $o$ numerze ................................... prowadzonym przez Dom Maklerski....................

data i podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia czynności związanych z wydaniem i zdeponowaniem akcji serii W.