Megaron S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Apr 1, 2021

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY MEGARON S.A. W DNIU 28 KWIETNIA 2021 R.

Niniejszy formularz dotyczy wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy MEGARON S.A. zwołanym na dzień 28 kwietnia 2021r. i stanowi materiał pomocniczy do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika, zgodnie z art. 402³ § 1 pkt 5 i § 3 Kodeksu spółek handlowych.

I. DANE AKCJONARIUSZA:

	Imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza:………………………………………
	Adres:…………………………………………………………………….……
	PESEL/REGON/KRS:……………………………………….…………………
Tel.	adres e-mail:

I. DANE PEŁNOMOCNIKA:

1)

	Imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza:………………………………………
	Adres:…………………………………………………………………….……
	PESEL/REGON/KRS:……………………………………….…………………
Tel.	adres e-mail:

2)

	Imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza:………………………………………
	Adres:…………………………………………………………………….……
	PESEL/REGON/KRS:……………………………………….…………………
Tel.	adres e-mail:

…........................................... …...........................................

data, miejscowość podpis Akcjonariusza

UCHWAŁA NR l/2021 w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:

UCHWAŁA NR 2/2021 w sprawie przyjęcia porządku obrad
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika:

UCHWAŁA NR 3/2021 w sprawie zmiany Statutu Spółki
□ Przeciw	□ Wstrzymuję się
□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba głosów	Liczba głosów
Instrukcja Akcjonariusza dla Pełnomocnika: