Medicalgorithmics S.A. — AGM Information 2017

Sep 8, 2017

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA MEDICALGORITHMICS S.A. (DALEJ: "SPÓŁKA")

NIŻEJ PODPSANY AKCJONARIUSZ spółki MEDICALGORITHMICS S.A. (dalej "Akcjonariusz")

Imię i Nazwisko/ Nazwa (Firma)*: ______________
Adres : _________________
PESEL /REGON* _______________
Seria i nr dowodu tożsamości/numer właściwego rejestru*: ______
Osoba/y reprezentujące*: _______________
Dane kontaktowe (telefon, mail): ______________
Liczba posiadanych akcji Spółki na dzień rejestracji: ____________
Niniejszym, na podstawie art. 401 § 1 KSH, składa wniosek o umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia MEDICALGORITHMICS S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 6 października 2017 r. na godz. 11:00 następującej sprawy:
______________ oraz składa następujący projekt uchwały: _____________ _______________
______________ Uzasadnienie wniosku: _____________ _______________
______________ ________________
__________________

(Data, miejscowość, podpis Akcjonariusza - Mocodawcy)

Do wniosku należy dołączyć kopie następujących dokumentów:

^1. świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,

^2. wskazanego wyżej dowodu tożsamości lub (dla Akcjonariuszy innych niż osoby fizyczne) odpisu z właściwego rejestru wraz z kopiami dowodów tożsamości osób reprezentujących Akcjonariusza,

^3. w przypadku zgłoszenia wniosku przez pełnomocnika - dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez Akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania Akcjonariusza, oraz dowodu tożsamości potwierdzającego tożsamość pełnomocnika.

Spółka nie nakłada obowiązku stosowania niniejszego formularza.