Longterm Games S.A. — AGM Information 2018

Jun 8, 2018

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

miejscowość, dnia _____________ 2018 roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma…………………………..] z siedzibą w [miejscowość…………….], wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma…………….] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 29 czerwca 2018 roku Huckleberry Games S.A. z siedzibą w Poznaniu, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000601842 oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Huckleberry Games S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Huckleberry Games S.A. z siedzibą w Poznaniu (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 29 czerwca 2018 r.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: …………………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ……………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………….
NIP: …………………………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………….
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………
NIP: …………………………………………………………………………………………………………………

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Punkt 2 porządku obrad – Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadze nia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak
			cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 3 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwy
czajnego Walnego Zgromadzenia

Za □	Przeciw □	Wstrzymuję się □	Według uznania □
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
			Liczba ak
			cji:____
Dalsze/inne instrukcje: □
Punkt 4 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
sprawozdania Rady Nadzorczej z	działalności za rok 2017
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
			pełnomocnika
	□ Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak
			cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad – podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
sprawozdania Zarządu z działalności Huckleberry Games S.A. za okres od dnia 1 stycznia
2017 roku do dnia 31 grudnia 2017 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
			pełnomocnika
	□ Zgłoszenie sprzeciwu

Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6 porządku obrad –		podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
	sprawozdania finansowego Huckleberry Games S.A. za okres od 1 stycznia 2017 roku do
31 grudnia 2017 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	Zgłoszenie sprzeciwu □		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak
			cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 7 porządku obrad –		podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty Spółki za rok
2017
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		uznania
			pełno mocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
			Liczba ak cji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad – podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium członkom Rady Nadzorczej z wykonywania obowiązków w 2017 roku

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
zorczej
Punkt 10 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nad
□ Dalsze/inne instrukcje:
			cji:____
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak
	Zgłoszenie sprzeciwu □		pełnomocnika
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	sowi Zarządu z wykonywania obowiązków w 2017 roku
Punkt 9 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Preze
□ Dalsze/inne instrukcje:
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak cji:____
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania

	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 11 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nad
zorczej
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 12 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zmiany Statutu Spółki
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak cji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 13 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego w trybie subskrypcji zamkniętej (z prawem poboru dla dotychczasowych akcjonariuszy) oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba ak cji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: