Larq S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2026

Jun 4, 2026

Warszawa, [●] czerwca 2026 r.

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu LARQ S.A. z siedzibą w Warszawie

Dane Akcjonariusza (osoba fizyczna)¹:

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego / paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Akcjonariusza (osoba prawna)²:

Nazwa / Firma
Adres
Nazwa Sądu Rejestrowego i Wydziału
Nr KRS
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Pełnomocnika:

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego / paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail

Udzielam / udzielamy wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie – Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu LARQ S.A. z siedzibą w Warszawie, zwołanym na 30 czerwca 2026 r. na godzinę 10:00. Pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z

…………………………………………………………… akcji
[ilość akcji]

LARQ S.A., zgodnie z zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez _____ w dniu ____ Nr ______

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony³ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

¹ Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą prawną.
² Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną.
³ Niepotrzebne skreślić.

---

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam / potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

---

---

---

Podpis Akcjonariusza

2