Lark.pl S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 12, 2017

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, niżej podpisany/My, niżej podpisani1)

(imię i nazwisko)
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ______, zamieszkały/a w
___ul.____ PESEL __
(dalej: "Akcjonariusz")
_____________ (imię i nazwisko)
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ______, zamieszkały/a w
___ul.____ PESEL __
(dalej: "Akcjonariusz")
albo
działający w imieniu: _______z siedzibą w _____
___ ul.____ rejestr ______
(dalej: "Akcjonariusz")
udzielam/udzielamy1) pełnomocnictwa
Panu/Pani1) ________, legitymującemu/ej się
paszportem/dowodem osobistym 1) ____, PESEL_____
albo1)
________, z siedzibą ____
____ ul. ___rejestr _______

do reprezentowania mnie/nas1) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Lark.pl S.A. zwołanym na dzień 08 czerwca 2017 r. o godz. 11:00, a w szczególności do

wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie/przez nas1) akcji Lark.pl S.A. na niniejszym Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu oraz składania oświadczeń, wyjaśnień lub wniosków niezbędnych do wykonania niniejszego pełnomocnictwa.

…………………….………………………………………………….

(podpis Akcjonariusza/w imieniu Akcjonariusza1))

………………………, ……………2017 r.

(miejscowość) (data)

1)- niepotrzebne skreślić