Lark.pl S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Oct 12, 2016

FORMULARZ INSTRUKCJI DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA AKCJONARIUSZA

na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Lark.pl S.A. w dniu 7 listopada 2016 roku

DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko/ Nazwa: ………………………………………………………………………………………................................

Adres………………………………………………………………………………………………………………......................................

Nr dowodu/ Nr właściwego rejestru: ………………………………………………………………………….........................

Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………………………………..……..................................

(imię i nazwisko/ nazwa)

uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Lark.pl S.A w dniu 7 listopada 2016 roku na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez: ………………………………………………………………………………………………………… …….................................................................................................................................................. (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza)

w dniu ……………………….....................o numerze …………………………………………………….................................

reprezentowany przez:

DANE PEŁNOMOCNIKA:

Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………........................................................ Adres: ………………………………………………………………………………………….......................................................... Nr dowodu: …………………………………………………………………………………..........................................................

za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Lark.pl S.A. w dniu 7 listopada 2016 roku zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

…………………….…………………………………

(data i podpis)

Uchwała nr 1/NWZ/2016 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Lark.pl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 7 listopada 2016 r.

w sprawie: wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki Lark.pl S.A. z siedzibą w Warszawie postanawia wybrać na Przewodniczącego Panią/ Pana ______________________

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr……………. w sprawie …………………………...................……., Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………......................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……. w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Treść instrukcji*:………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….

(podpis Akcjonariusza)

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić

Uchwała nr 2/NWZ/2016 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Lark.pl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 7 listopada 2016 r.

w sprawie: przyjęcia porządku obrad.

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki Lark.pl S.A. z siedzibą w Warszawie postanawia przyjąć następujący porządek obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia zwołanego na dzień dzisiejszy o następującej treści:

• 1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Sporządzenie listy obecności i stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz jego zdolności do podejmowania ważnych i skutecznych uchwał.
• 1. Przyjęcie porządku obrad.
• 1. Podjęcie uchwał w sprawie zmian w Radzie Nadzorczej Spółki.
• 1. Sprawy różne i wolne wnioski.
• 1. Zamknięcie obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za ……………………………………… (ilość głosów)

Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)

Wstrzymuję się ………………………………….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr……………. w sprawie …………………………...................…….,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………...................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr …….

w sprawie …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Treść instrukcji*:………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….

(podpis Akcjonariusza)

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić

Uchwała nr 3/NWZ/2016 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Lark.pl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 7 listopada 2016 r.

w sprawie: zmian w Radzie Nadzorczej Spółki

Działając na podstawie art. 385 §1 Kodeksu spółek handlowych, Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala, co następuje:

§ 1.

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki postanawia powołać ___________________________ do składu Rady Nadzorczej Spółki.

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za ……………………………………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………………….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr……………. w sprawie …………………………...................……., Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………...................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……. w sprawie …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić

Uchwała nr 4/NWZ/2016 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Lark.pl Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 7 listopada 2016 r.

w sprawie: zmian w Radzie Nadzorczej Spółki

Działając na podstawie art. 385 §1 Kodeksu spółek handlowych, Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala, co następuje:

§ 1.

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki postanawia odwołać __________________________ ze składu Rady Nadzorczej Spółki.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za ……………………………………… (ilość głosów)

Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)

Wstrzymuję się ………………………………….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr……………. w sprawie …………………………...................……., Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………...................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……. w sprawie …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….

(podpis Akcjonariusza)

* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić