Esotiq & Henderson S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Dec 24, 2017

………………………………………………….

Pełnomocnictwo do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ESOTIQ & HENDERSON SPÓŁKA AKCYJNA z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 19 stycznia 2018 r.

		Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………………………….….…………. (imię i nazwisko)
						legitymujący/a się ……….… (rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
		zamieszkały/a……………………….………………………………
adres e-mail nr telefonu
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem ESOTIQ & HENDERSON S.A. z siedzibą w Gdańsku, uprawnionym
		z …………….……………… (słownie …………….……………………………………………………………………………………………) akcji
ESOTIQ	&	HENDERSON	Spółka	Akcyjna	z	siedzibą	w	Gdańsku,	z	których	przysługuje
		……………………………… (słownie ……………………………………………….………………………………………………………) głosów*

Ja/My niżej podpisany/i

…………………………………………………………………….………………………………………………………………….……. (imię i nazwisko)
adres e-mail nr telefonu
…………………………………………………………………….………………………………………………………………….……. (imię i nazwisko)
adres e-mail nr telefonu
uprawniony/eni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do
pod numerem , oświadczam/y, że …………………………………………………….… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem ESOTIQ &	HENDERSON Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku, uprawnionym
z …………….……………… (słownie …………….……………………………………………………………………………………………) akcji
ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna z ……………………………… (słownie ……………………………………………….………………………………………………………) głosów*	siedzibą w Gdańsku, z których przysługuje

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią ………………………………………………………………………………………….………………………………… (imię i nazwisko)
legitymującego/ą się ……… (rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
adres e-mail nr telefonu

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku, zwołanym na dzień 19 stycznia 2018 roku o godz. 13.00 w Mikołowie, przy ul. Skośnej 2, 43-190 Mikołów, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza: z ………………………..… (słownie …………….……………………….……………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji*

zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. …………………………………………………….. (imię i nazwisko) (imię i nazwisko)

⃰niepotrzebne skreślić.