Echo Investment S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 18, 2017

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Akcjonariusz :
……………………………………………………………………………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO lub NAZWA PODMIOTU)
……………………………………………………………………………………………………………………… (NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA lub NR KRS / NR REJESTRU)
……………………………………………………………………………………………………………………… (NAZWA ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT TOŻSAMOŚCI lub ORGAN REJESTROWY)
……………………………………………………………………………………………………………………… (NR PESEL/NIP AKCJONARIUSZA)
Adres zamieszkania/siedziby oraz dane kontaktowe Akcjonariusza:
Miasto, Kod pocztowy: ……………………………………………………………………….
Ulica i nr lokalu……………….…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………………………
niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
Pana /Panią ……………………………………………………………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA)
legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………………………………… (NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO PEŁNOMOCNIKA)
wydanym przez……………………………………………………………………………………………………
(NAZWA ORGANU)
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (NR PESEL PEŁNOMOCNIKA)
Adres zamieszkania/siedziby oraz dane kontaktowe Pełnomocnika:
Miasto, Kod pocztowy: ……………………………………………….…………………….
Ulica i nr lokalu……………….……………………………………….….……………………
Kontakt e-mail………………………………………………………….……………………….
Kontakt telefoniczny: ………………………………………………….……………………
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ECHO INVESTMENT S.A. z siedziba w Kielcach, które zostało zwołane na dzień 16 października 2017r.
Pełnomocnik uprawniony jest do ………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………….

(Podpis akcjonariusza / osób reprezentujących akcjonariusza)