Echo Investment S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2016

FORMULARZ DOT. WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA (Art. 402 ³KSH)

Ja/Działając w imieniu*

(Imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza – Mocodawcy)

Adres: __________________________________

________________________________________

PESEL/REGON/KRS*:_______________________

Akcjonariusz/a* spółki pod firmą:

Echo Investment S.A. z siedzibą w Kielcach, Al. Solidarności 36, 25-323 Kielce

niniejszym udzielam pełnomocnictwa

(imię i nazwisko/firma Pełnomocnika)

Adres: _____________________________________________

PESEL/REGON/KRS*: ________________________

_________________________________________

do uczestniczenia i wykonywania w imieniu _____________________ (imię i nazwisko/nazwa Mocodawcy*) prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Echo Investment S.A., mającym odbyć się w Kielcach, dnia 28 czerwca 2016 r. o godz. 12.00.

* - niepotrzebne skreślić

PUNKT 2 PORZĄDKU OBRAD - WYBÓR PRZEWODNICZĄCEGO WALNEGO ZGROMADZENIA (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 5 PORZĄDKU OBRAD - PRZYJĘCIE PORZĄDKU OBRAD
(Projekt uchwały – załącznik nr 2)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA ROK OBROTOWY 2015 (Projekt uchwały – załącznik nr 3)	- PODJĘCIE UCHWAŁY W I ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA ZARZĄDU Z DZIAŁALNOŚCI SPÓŁKI W	PRZEDMIOCIE ROZPATRZENIA ROKU 2015 ORAZ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W PRZEDMIOCIE ROZPATRZENIA I ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA ZARZĄDU Z DZIAŁALNOŚCI GRUPY KAPITAŁOWEJ ECHO INVESTMENT ZA ROK 2015 ORAZ SKONSOLIDOWANEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA ROK OBROTOWY 2015 (Projekt uchwały – załącznik nr 4)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZEZNACZENIA ZYSKU ZA ROK 2015 (Projekt uchwały – załącznik nr 5)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 6)	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 7)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 8)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______

 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 9)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM PRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 10)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 9 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 11)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 12)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 13)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 14)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM PRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 15)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 16)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 17)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 18)

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 19)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 20)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 21)

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 22)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
uchwały – załącznik nr 23)	PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZMIANY STATUTU SPÓŁKI (Projekt
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD -	ZMIENIONEGO TEKSTU STATUTU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 24)	PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZYJĘCIA JEDNOLITEGO
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu

Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):