Creotech Instruments S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 30, 2025

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE CREOTECH INSTRUMENTS S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 28 LUTEGO 2025 ROKU

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza spółki CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

Nazwa/Firma:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Adres siedziby:
Sąd Rejestrowy:
Wydział:
Nr KRS:
REGON:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adres poczty elektronicznej
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
Seria i nr dokumentu tożsamości:	Seria i nr dokumentu tożsamości:
wydany przez:	wydany przez:
Nr PESEL:	Nr PESEL:
Stanowisko:	Stanowisko:
Adres:	Adres:
Adres poczty elektronicznej:	Adres poczty elektronicznej:

oświadczam(y), że ..................................................................................................... (imię i nazwisko/firma/nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada ........................... (liczba) akcji zwykłych na okaziciela Spółki, oraz

niniejszym udzielam(y) pełnomocnictwa:

Pani/Panu .................................................................................................................. legitymującemu (legitymującej) się paszportem/dowodem tożsamości/innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze ............................................................................. do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki oraz działania na tym Walnym Zgromadzeniu w imieniu i na rzecz Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika;

albo

................................................................................................................................. (nazwa/firma podmiotu), z siedzibą w: .......................................................................... oraz adresem: ........................................................................................................... do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki oraz działania na tym Walnym Zgromadzeniu w imieniu i na rzecz Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 26 lutego 2025 roku, na godz. 14:00, w lokalu pod adresem: ul. Osmańska 14, bud. Berlin 02-823 Warszawa, a w szczególności do uczestnictwa i oddawania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami przekazanymi odrębnie, o ile zostały one przekazane) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z odbyciem i uczestnictwem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z akcji spółki CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie w liczbie: ................................................................................................. [z wyjątkiem następujących uprawnień: ........................................................................ ............................................................................................................................... ].

Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: ..........................................................................................................

Podpis(y) Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

(podpis)

Data

. . . . . . . . . . . . . . . . . Miejscowość

. . . . . . . . . . . . . . . .

_________________________

(podpis)
. Miejscowość
. Data

_________________________