Creotech Instruments S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 6, 2024

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE CREOTECH INSTRUMENTS S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 3 GRUDNIA 2024 ROKU

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza spółki CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

Nazwa/Firma: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adres siedziby: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Sąd Rejestrowy:
Wydział:
Nr KRS:
REGON:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
Adres poczty elektronicznej
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
Seria i nr dokumentu tożsamości:	Seria i nr dokumentu tożsamości:
wydany przez:	wydany przez:
Nr PESEL:	Nr PESEL:
Stanowisko:	Stanowisko:
Adres:	Adres:
Adres poczty elektronicznej:	Adres poczty elektronicznej:

oświadczam(y), że ..................................................................................................... (imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada .................................... (liczba) akcji zwykłych na okaziciela Spółki, oraz

niniejszym udzielam(y) pełnomocnictwa:

Pani/Panu .................................................................................................................. legitymującemu (legitymującej) się paszportem/dowodem tożsamości/innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze ............................................................................. do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika;

albo

................................................................................................................................. (nazwa podmiotu), z siedzibą w: ................................................................................... oraz adresem: ........................................................................................................... do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 3 grudnia 2024 roku, godzinę 14:30, w Warszawie, w lokalu przy ul. Osmańskiej 14, bud. Berlin 02-823 Warszawa ("Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie"), a w szczególności do uczestnictwa i oddania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami przekazanymi odrębnie) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z odbyciem Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z akcji spółki CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie w liczbie: ................................................................................................. [z wyjątkiem następujących uprawnień: ........................................................................ ............................................................................................................................... ].

Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: ..........................................................................................................

Podpis(y) Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

_______	_______
(podpis)	(podpis)
.	.
Miejscowość	Miejscowość
.	.
Data	Data