Creotech Instruments S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2023

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I.INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 402³ § 1 pkt 5 Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia wykonywania prawa CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 30 czerwca 2023 roku. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II.DANE MOCODAWCY (AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma:
Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL:
NIP:

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL: NIP:

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał załączonych do ogłoszenia o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Punkt 2 porządku obrad – Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
(projekt uchwały Nr 1)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad – Przyjęcie porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia (projekt uchwały Nr 2)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9a porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2022 (projekt uchwały Nr 3)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 9b	porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia
sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022
(projekt uchwały Nr 4) □ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9c	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia
	sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2022
(projekt uchwały Nr 5)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9d	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty
	poniesionej przez Spółkę w roku obrotowym 2022
(projekt uchwały Nr 6)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9f	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu
	Radosławowi Leszkowi Kwaśnickiemu absolutorium z wykonania przez niego
	obowiązków członka i Przewodniczącego Rady Nadzorczej w roku obrotowym
2022
(projekt uchwały Nr 10)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
	Punkt 9f porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu Janowi
	Piotrowi Linke absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka i
	Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2022
(projekt uchwały Nr 11)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9f	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu
Pawłowi Pacek absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka
	Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2022
(projekt uchwały Nr 12)

□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9f	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu
Dariuszowi Lewandowskiemu absolutorium z wykonania przez niego
obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2022
(projekt uchwały Nr 13)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9f porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu
Adamowi Piotrowskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków
członka Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2022
(projekt uchwały Nr 14)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: