Creotech Instruments S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 31, 2023

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE CREOTECH INSTRUMENTS S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 31 SIERPNIA 2023 ROKU

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza spółki CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

Nazwa/Firma:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Adres siedziby:
Sąd Rejestrowy:
Wydział:
Nr KRS:
REGON:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adres poczty elektronicznej
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
Seria i nr dokumentu tożsamości:	Seria i nr dokumentu tożsamości:
wydany przez:	wydany przez:
Nr PESEL:	Nr PESEL:
Stanowisko:	Stanowisko:
Adres:	Adres:
Adres poczty elektronicznej:	Adres poczty elektronicznej:

oświadczam(y), że ..................................................................................................... (imię i nazwisko/firma/nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada ........................... (liczba) akcji zwykłych na okaziciela Spółki, oraz

niniejszym udzielam(y) pełnomocnictwa:

Pani/Panu .................................................................................................................. legitymującemu (legitymującej) się paszportem/dowodem tożsamości/innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze ............................................................................. do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki oraz działania na tym Walnym Zgromadzeniu w imieniu i na rzecz Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika;

albo

................................................................................................................................. (nazwa/firma podmiotu), z siedzibą w: .......................................................................... oraz adresem: ........................................................................................................... do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki oraz działania na tym Walnym Zgromadzeniu w imieniu i na rzecz Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 31 sierpnia 2023 roku o godzinie 14:00, w Warszawie, w lokalu przy ul. Osmańskiej 14, bud. Berlin, II piętro, 02-823 Warszawa, a w szczególności do uczestnictwa i oddawania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami przekazanymi odrębnie, o ile zostały one przekazane) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z odbyciem i uczestnictwem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z akcji spółki CREOTECH INSTRUMENTS S.A. z siedzibą w Piasecznie w liczbie: ................................................................................................. [z wyjątkiem następujących uprawnień: ........................................................................ ............................................................................................................................... ].

Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: ..........................................................................................................

Podpis(y) Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

_______	_______
(podpis)	(podpis)
.	.
Miejscowość	Miejscowość
.	.
Data	Data