Creotech Instruments S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 15, 2022

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE CREOTECH INSTRUMENTS S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 14 GRUDNIA 2022 ROKU

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany (i), będący akcjonariuszem / reprezentujący akcjonariusza spółki Creotech Instruments S.A. z siedzibą w Piasecznie ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

Nazwa / Firma:
Adres siedziby:
Sąd Rejestrowy:
Wydział:
Nr KRS:
NIP.
REGON:
Kapitał zakładowy:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej:

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
Seria i numer dowodu tożsamości:	Seria i numer dowodu tożsamości:
Wydany przez:	Wydany przez: minuturement methodoming method and the state of the states of the states of
Nr PESEL:	Nr PESEL:
Stanowisko:	Stanowisko:
Adres:	Adres:
Adres poczty elektronicznej:	Adres poczty elektronicznej:

oświadczam (y), że
(imię i nazwisko / nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada
(liczba) akcji zwykłych na okaziciela Spółki, oraz

niniejszym udzielam (y) pełnomocnictwa:

Pani / Panu:
legitymującemu (legitymującej) się dowodem tożsamości / paszportem / innym urzędowym dowodem
tożsamości o numerze:
wydanym przez:
do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania
pełnomocnika;

albo:

........................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu) z siedzibą w ........................................................................................................................ oraz adresem: ................................................................................................................................................... do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? □ TAK □ NIE

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 14 grudnia 2022 roku, godzinę 13:00, przy ul. gen. Leopolda Okulickiego 7/9, 05-500 Piaseczno, ("Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie"), a w szczególności do uczestnictwa i oddania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami przekazanymi odrębnie) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z odbyciem Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z akcji spółki Creotech Instruments S.A. z siedzibą w Piasecznie w liczbie: .................................................................................................... [z wyjątkiem następujących uprawnień:..................................................................................................................................................... ].

Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: .........................................................................................................................................................................

Podpis(y) Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

(podpis)

(podpis)

................................................... Miejscowość

_________________________

.................................................. Miejscowość

_________________________

................................................... Data

................................................... Data