Creotech Instruments S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Oct 21, 2021

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE CREOTECH INSTRUMENTS S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ 18 LISTOPADA 2021 ROKU

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza spółki Creotech Instruments S.A. z siedzibą w Piasecznie ("Spółka"):

Dane akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

Nazwa/Firma:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Adres siedziby:
Sąd Rejestrowy:
Wydział:
Nr KRS:
REGON:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adres poczty elektronicznej
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Dane akcjonariusza będącego osobą fizyczną / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
Seria i nr dokumentu tożsamości:	Seria i nr dokumentu tożsamości:
wydany przez:	wydany przez:
Nr PESEL:	Nr PESEL:
Stanowisko:	Stanowisko:
Adres:	Adres:
Adres poczty elektronicznej:	Adres poczty elektronicznej:

oświadczam(y), że ..................................................................................................... (imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada .................................... (liczba) akcji zwykłych na okaziciela Spółki, oraz

niniejszym udzielam(y) pełnomocnictwa:

Pani/Panu .................................................................................................................. legitymującemu (legitymującej) się paszportem/dowodem tożsamości/innym urzędowym dokumentem tożsamości o numerze ............................................................................. do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika;

albo

................................................................................................................................. (nazwa podmiotu), z siedzibą w: ................................................................................... oraz adresem: ........................................................................................................... do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania przekazaną odrębnie / według uznania pełnomocnika.

Czy pełnomocnik ma prawo udzielania dalszych pełnomocnictw? Tak Nie

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 18 listopada 2021 roku, godzinę 12:30, przy ul. gen. Leopolda Okulickiego 7/9, 05-500 Piaseczno, ("Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie"), a w szczególności do uczestnictwa i oddania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza (zgodnie z instrukcjami przekazanymi odrębnie) oraz do podjęcia wszelkich innych czynności związanych z odbyciem Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z akcji spółki Creotech Instruments S.A. z siedzibą w Piasecznie w liczbie: .................................................................................................... [z wyjątkiem następujących uprawnień: ........................................................................ ............................................................................................................................... ].

Numer i wystawca zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu: ..........................................................................................................

Podpis(y) Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

_______	_______
(podpis)	(podpis)
.	.
Miejscowość	Miejscowość
.	.
Data	Data