Creotech Instruments S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Oct 21, 2021

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I.INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 402³ § 1 pkt 5 Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Creotech Instruments S.A. z siedzibą w Piasecznie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 18 listopada 2021 roku. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II.DANE MOCODAWCY (AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma:
Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL:
NIP:

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: Adres:
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
PESEL: NIP:

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał załączonych do ogłoszenia o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Punkt 2 porządku obrad – Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia (projekt uchwały Nr 1)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: Punkt 5 porządku obrad – Przyjęcie porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia (projekt uchwały Nr 2)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: Punkt 6 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie ubiegania się o dopuszczenie i wprowadzenie akcji zwykłych na okaziciela serii A, B, C, D, E, F, G oraz H spółki do obrotu na rynku regulowanym prowadzonym przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.
(projekt uchwały Nr 3)
□ Za	□ Przeciw □Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 7 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powierzenia pełnienia funkcji komitetu audytu Radzie Nadzorczej Spółki

(projekt uchwały Nr 4)

□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia Polityki wynagrodzeń członków Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki (projekt uchwały Nr 5)

□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 9 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zmiany statutu Spółki (projekt uchwały Nr 6)

□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____		akcji:____	akcji:____

	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 10 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia tekstu jednolitego statutu Spółki
(projekt uchwały Nr 7)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba		Liczba	Liczba
akcji:____	Liczba	akcji:____	akcji:____
	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: