Comperia.pl S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Mar 9, 2018

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU COMPERIA.PL S.A. ZWOŁANEGO NA DZIEŃ 6 KWIETNIA 2018 R.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem Akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Akcjonariusza:

Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/NIP: ……………………… Nr dowodu osobistego: ……………………………

Dane Pełnomocnika:

Imię/Nazwisko/Firma: …………………
Adres zamieszkania/Siedziby: …………………
PESEL/NIP: ………………………
Nr dowodu osobistego: …………………………

Niniejszym informuję, że w dniu __________________________ roku zostało udzielone pełnomocnictwo ____________________________________________________ legitymującemu się ________________ do reprezentowania Akcjonariusza, jako właściciela wymienionych powyżej akcji Spółki na Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień roku poprzez uczestniczenie w imieniu Akcjonariusza w tymże Zgromadzeniu i wykonywanie w imieniu Akcjonariusza prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji Spółki, w następujący sposób:

• według uznania pełnomocnika*

• zgodnie z poniższymi instrukcjami*

*(niepotrzebne skreślić)

Nr projektu	Głos "za"	Głos "przeciw"	Głos	Złożenie
uchwały			"wstrzymuję się"	sprzeciwu w
				razie głosowania
				przeciw

W załączeniu projekty uchwał.

________________________

Podpis Akcjonariusza