CFI Holding S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 21, 2020

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Dotyczy wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki CFI HOLDING S.A. z siedzibą we Wrocławiu, zwołanym na dzień 19 października 2020 roku, na godz. 12:00, które odbędzie się w Warszawie w hotelu Warsaw Plaza Hotel, ul. Łączyny 5 (sala konferencyjna na I p).

I. DANE AKCJONARIUSZA (MOCODAWCY)

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

^Niepotrzebne skreślić.

podpis akcjonariusza (mocodawcy) data, miejscowość

W przypadku Mocodawcy - osoby prawnej, prosimy o załączenie do pełnomocnictwa oryginału lub poświadczonej przez notariusza kopii odpisu z właściwego rejestru. Pełnomocnik powinien posiadać przy sobie dowód tożsamości.

INSTRUKCJA GŁOSOWANIA W ODNIESIENIU DO UCHWAŁ:

(projekt)

Uchwała nr 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we Wrocławiu z dnia 19 października 2020 roku w sprawie: wyboru Przewodniczącego

Zgromadzenia

Zgłoszenie sprzeciwu		□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Uchwała nr 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CFI HOLDINGS.A. z siedzibą we Wrocławiu z dnia 19 października 2020 roku w sprawie: wyboru Komisji Skrutacyjnej

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
□ Inne

Uchwała nr 3

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we

Wrocławiu z dnia 19 października 2020 roku w sprawie: przyjęcia porządku obrad

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
□ Inne

Uchwała nr 4

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we Wrocławiu z dnia 19 października 2020 roku w sprawie: Przyjęcia polityki wynagrodzeń członków Zarządu oraz

Rady Nadzorczej CFI Holding S.A.

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
□ Inne