CFI Holding S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 22, 2017

PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE

do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki CFI HOLDING S.A. z siedzibą we Wrocławiu w dniu 18 grudnia 2017 roku

DANE AKCJONARIUSZA (MOCODAWCY)

OSOBA FIZYCZNA *	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA,, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

Ja, niżej podpisany, udzielam osobie : której dane zamieszczone są poniżej, pełnomocnictwa do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki CFI HOLDING S.A. Wrocławiu w dniu 18 grudnia 2017 roku, i wykonywania przysługujących mi uprawnień tym prawa głosu, z przysługujących mi akcji

LICZBA AKCJI

DANE PEŁNOMOCNIKA

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA,, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

podpis akcjonariusza (mocodawcy) data, miejscowość

. .	.

*Niepotrzebne skreślić.

Wypełniony formularz pełnomocnictwa należy wysłać w formie zeskanowanego pliku w formacie PDF na adres mailowy: wza@cfiholding.pl