WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU TERMO-REX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE POWOŁANIA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI KOLEJNEJ KADENCJI

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): ____________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: __________

Dane pełnomocnika:

Imię i nazwisko: _____________
Adres zamieszkania: _______________
Nr PESEL: ______________
Nr dowodu osobistego (paszportu): _______________

Treść uchwały poddawanej głosowaniu:

Uchwała w sprawie powołania Pani/Pana _____________________________ do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej kolejnej kadencji.

§ 1 [Powołanie członka Rady Nadzorczej] Zważywszy, że mandaty członków Rady Nadzorczej Rady Nadzorczej Termo-Rex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Jaworznie (zwanej dalej: "Spółką"), dotychczasowej kadencji, wygasają najpóźniej z dniem odbycia Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki zatwierdzającego sprawozdanie finansowe za rok obrotowy 2015, Walne Zgromadzenie Spółki, działając na podstawie art. 385 §1 Kodeksu spółek handlowych oraz § 18 ust. 2 Statutu Spółki powołuje Panią/Pana ________________________________ do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki kolejnej pięcioletniej, wspólnej kadencji.

§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

	Za ________ (liczba głosów)
	Przeciw _______ (liczba głosów)
	Wstrzymuję się _____ (liczba głosów)

Treść sprzeciwu:

W przypadku głosowania przeciwko ww. Uchwale Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: _______________________________________________________________________________________________________________

Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:

W odniesieniu do ww. Uchwały Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):

_______________________________________________________________________________________________________________

________________________________ Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU TERMO-REX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE WYNAGRODZENIA CZŁONKÓW RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI