Lark.pl S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2016

Miejscowość data

_______________, _________________ 2016r.

dane kontaktowe Akcjonariusza

___________________________________

LARK.PL S.A.

z siedzibą w Warszawie

P E Ł N O M O C N I C T W O

[imię i nazwisko], legitymujący się dokumentem tożsamości nr [seria i numer dokumentu]/(firma osoby prawnej)] niniejszym udzielam/udzielamy/udziela Pani/Panu [imię i nazwisko] legitymującej się dokumentem tożsamości [seria i numer dokumentu] pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie/przez (firma osoby prawnej) ___________ akcji spółki Lark.pl S.A. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Lark.pl S.A., zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku.

imię i nazwisko

____________________________________________

___________________________ dane kontaktowe Pełnomocnika