Fabrity Holding S.A

Declaration of Voting Results & Voting Rights Announcements • Sep 22, 2016

Warszawa, dnia……………… roku

PEŁNOMOCNICTWO

DO UCZESTNICTWA W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AFORTI HOLDING S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE W DNIU 19 PAŹDZIERNIKA 2016 ROKU

Ja,	niżej	podpisany/a			……………………………………….(imię			i	nazwisko),	legitymujący/a	się
		………………………………………(rodzaj		i	numer		dokumentu		tożsamości),	wydanym	przez
		………………………………………,			zamieszkały/a		……………………………………….,			posiadający	e-mail
……………………………………., numer telefonu ………………………………………, oświadczam, że jestem akcjonariuszem
spółki	Aforti	Holding	S.A.	z	siedzibą	w	Warszawie,		uprawnionym	z ………………………
										(słownie:………………………………………………………………) zwykłych na okaziciela akcji Aforti Holding S.A. z siedzibą
		w Warszawie, i niniejszym upoważniam:

do wyboru:

a) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna:*

Pana/Panią ………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ……………………………………………….(rodzaj i numer dokumentu tożsamości), wydanym przez ………………………………………………., zamieszkałego/ą …………………………………………….., posiadającego/ą e-mail …………………………………………, numer telefonu ……………………………

b) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna:*

…………………………………………………………………………………………..(firma/nazwa podmiotu) z siedzibą w ………………………………………, adres …………………………………………………………., wpisanego do ……………………………………………………………………………...., pod numerem …………………………………………………., e-mail …………………………………………………………………….

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Aforti Holding S.A. zwołanym na dzień 19 października 2016 roku w Warszawie, przy ul. Chałubińskiego 8, XXIV piętro, a w szczególności do uczestniczenia w moim imieniu i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonania prawa głosu w moim imieniu z ……………………………….. (słownie: ……………………………………………………………..) akcji/ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………………..

(imię i nazwisko)

www.afortiholding.pl Zyskaj na przyszłość.

Aforti Holding S.A z siedzibą w Warszawie 00-613, ul. Chałubińskiego 8, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla M. St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000330108, NIP: 525-245-37-55, REGON: 141800547. Wysokość kapitału zakładowego w całości opłaconego: 7 801 915 zł.