Termo-Rex S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 7, 2017

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU TERMO-REX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZMIANY POLITYKI RACHUNKOWOŚCI POPRZEZ OPARCIE JEJ NA MIĘDZYNARODOWYCH STANDARDACH RACHUNKOWOŚCI

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): ____________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: __________

Dane pełnomocnika:

Imię i nazwisko:______________
Adres zamieszkania: _______________
Nr PESEL:_______________
Nr dowodu osobistego (paszportu): _______________

Treść uchwały poddawanej głosowaniu:

Uchwała w sprawie zmiany polityki rachunkowości poprzez oparcie jej na Międzynarodowych Standardach Sprawozdawczości Finansowej / Międzynarodowych Standardach Rachunkowości

§ 1 [Uchwała w sprawie zmiany polityki rachunkowości poprzez oparcie jej na Międzynarodowych Standardach Sprawozdawczości Finansowej / Międzynarodowych Standardach Rachunkowości]

Walne Zgromadzenie Termo-Rex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Jaworznie (zwanej dalej: "Spółką"), działając na podstawie: art. 45 ust. 1a i 1c oraz art. 55 ust. 5 ustawy z dnia 29 września 1994 roku o rachunkowości (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 1047, ze zmianami), postanawia, że:

1. Od dnia 01.01.2017 roku spółka sporządzać będzie sprawozdania finansowe zgodnie z Międzynarodowymi Standardami Sprawozdawczości Finansowej (dalej: MSSF) /Międzynarodowymi Standardami Rachunkowości (dalej: MSR) w zakresie, w jakim przyjęte one zostały w Unii Europejskiej.

2. Dniem przejścia na MSSF/MSR, a więc początkiem najwcześniejszego okresu, za który Spółka przedstawi pełne porównawcze informacje zgodnie z MSSF/MSR w swoim pierwszym sprawozdaniu finansowym będzie dzień 01.01.2016 roku.

3. Pierwsze roczne sprawozdanie Spółki zostanie sporządzone zgodnie z MSSF/MSR, a w szczególności zgodnie z MSR 1 oraz wszystkimi MSSF przyjętymi przez UE, za rok obrotowy kończący się w dniu 31.12.2017 roku.

4. Ostatnim rocznym sprawozdaniem finansowym Spółki sporządzonym zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 roku o rachunkowości (Dz. U. z 2013, poz. 330 z późn. zm.) będzie sprawozdanie finansowe sporządzone za rok obrotowy zakończony w dniu 31.12.2016 roku.

§ 2 [Wejście uchwały w życie]

Niniejsza uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

Głosowanie:

Za ________ (ilość głosów)
Przeciw _______ (ilość głosów)
Wstrzymuję się _____ (ilość głosów)

Treść sprzeciwu:

W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej:

_______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:

W odniesieniu do w/w Uchwały Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):

________________________________ Data i podpis Akcjonariusza