Capital Partners S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2017

Wzór

……………….…………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 27 czerwca 2017 r.

Ja niżej podpisany/a ……………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL………………………………….., legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………………, wydanym przez …..…..............................................................................., zamieszkały/a ……………………………......................................................................... (adres), adres e-mail ......................................................, nr telefonu ………..…………………………… oświadczam, że jestem Akcjonariuszem 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie, uprawnionym z ………………… (słownie: ……………………………………………….……..…) akcji zwykłych na okaziciela 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……….…………,
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu ………………………, adres e-mail
albo
…………….………………………………………	(firma podmiotu)	z siedzibą	w	…………………, adres
…………………………………………………………………………,			wpisanego	do
	pod	numerem	,	nr telefonu
, adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 27 czerwca 2017 r. w _____, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………......... (słownie: ……………………………………..……………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić