CFI Holding S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2017

PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE

do uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki CFI HOLDING S.A. z siedzibą we Wrocławiu w dniu 29 czerwca 2017 roku

DANE AKCJONARIUSZA (MOCODAWCY)

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

Ja, niżej podpisany, udzielam osobie fizycznej/prawnej*, której dane osobowe zamieszczone są poniżej, pełnomocnictwa do uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki CFI HOLDING S.A. z siedzibą we Wrocławiu w dniu 29 czerwca 2017 roku i wykonywania w moim imieniu wszelkich uprawnień, w tym prawa głosu, z przysługujących mi akcji spółki w liczbie:

LICZBA AKCJI

DANE PEŁNOMOCNIKA

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS
podpis akcjonariusza (mocodawcy)	data, miejscowość

*Niepotrzebne skreślić.

Wypełniony formularz pełnomocnictwa należy wysłać w formie zeskanowanego pliku w formacie PDF na adres mailowy: wza@cfiholding.pl