Echo Investment S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2017

FORMULARZ DOT. WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA (Art. 402 ³KSH)

Ja/Działając w imieniu*

(Imię i nazwisko/nazwa Akcjonariusza – Mocodawcy)

Adres: __________________________________

________________________________________

PESEL/REGON/KRS*:_______________________

Akcjonariusz/a* spółki pod firmą:

Echo Investment S.A. z siedzibą w Kielcach, Al. Solidarności 36, 25-323 Kielce

niniejszym udzielam pełnomocnictwa

(imię i nazwisko/firma Pełnomocnika)

Adres: _____________________________________________

PESEL/REGON/KRS*: ________________________

_________________________________________

do uczestniczenia i wykonywania w imieniu _____________________ (imię i nazwisko/nazwa Mocodawcy*) prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Echo Investment S.A., mającym odbyć się w Kielcach, dnia 29 czerwca 2017 r. o godz. 10.30.

* - niepotrzebne skreślić

PUNKT 2 PORZĄDKU OBRAD - WYBÓR PRZEWODNICZĄCEGO WALNEGO ZGROMADZENIA (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 5 PORZĄDKU OBRAD - PRZYJĘCIE PORZĄDKU OBRAD
(Projekt uchwały – załącznik nr 2)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PPKT 1) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W PRZEDMIOCIE ROZPATRZENIA
SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA ROK OBROTOWY 2016	I ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA ZARZĄDU Z DZIAŁALNOŚCI SPÓŁKI W	ROKU 2016 ORAZ
(Projekt uchwały – załącznik nr 3)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PPKT 1) PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W PRZEDMIOCIE ROZPATRZENIA
I ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA ZARZĄDU Z DZIAŁALNOŚCI GRUPY KAPITAŁOWEJ ECHO INVESTMENT ZA ROK 2016 ORAZ SKONSOLIDOWANEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ZA ROK
OBROTOWY 2016 (Projekt uchwały – załącznik nr 4)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 8 PPKT 3) PORZĄDKU OBRAD – PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZEZNACZENIA ZYSKU ZA ROK 2016 (Projekt uchwały – załącznik nr 5)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 4) PORZĄDKU OBRAD –	ABSOLUTORIUM PREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 6)	PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 4) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 7)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 8)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______

 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 4) PORZĄDKU	OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 9)	W SPRAWIE UDZIELENIA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 4) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPREZESOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 10)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 4) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 11)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 8 PPKT 4) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI ZARZĄDU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 12)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 5) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM PRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 13)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 5) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM WICEPRZEWODNICZĄCEMU RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 14)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 8 PPKT 5) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 15)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 5) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 16)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 5) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 17)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):

PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 15)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ABSOLUTORIUM CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 16)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
PUNKT 8 PPKT 6) PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZMIANY STATUTU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 17)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
	PUNKT 8 PPKT 7 PORZĄDKU OBRAD - PODJĘCIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZYJĘCIA JEDNOLITEGO
ZMIENIONEGO TEKSTU STATUTU SPÓŁKI (Projekt uchwały – załącznik nr 18)

 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
	Inne (np. instrukcje Mocodawcy, sposób głosowania – za/przeciw/wstrzymanie się od głosu):