CFI Holding S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 11, 2021

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Dotyczy wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki CFI HOLDING S.A. z siedzibą we Wrocławiu, zwołanym na dzień 8 lutego 2021 roku, na godz. 16:00, , które odbędzie się w Łodzi, w Kancelarii Notarialnej Notariusza Mariusza Wróblewskiego w Łodzi ul. Sinkiewicza 33/1, 90-114 Łódź.

I. DANE AKCJONARIUSZA (MOCODAWCY)

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

OSOBA FIZYCZNA*	OSOBA PRAWNA*
IMIĘ, NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA	NAZWA FIRMY I SIEDZIBA, IMIĘ, NAZWISKO I PESEL OSOBY/OSÓB REPREZENTUJĄCEJ AKCJONARIUSZA
NUMER I SERIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NUMER PESEL	SĄD REJESTROWY, WYDZIAŁ, NR KRS

^Niepotrzebne skreślić.

podpis akcjonariusza (mocodawcy) data, miejscowość

Prosimy o załączenie do niniejszego formul arza pełnomocnictwa.

W przypadku Mocodawcy - osoby prawnej, prosimy o załączenie do pełnomocnictwa oryginału lub poświadczonej przez notariusza kopii odpisu z właściwego rejestru. Pełnomocnik powinien posiadać przy sobie dowód tożsamości.

INSTRUKCJA GŁOSOWANIA W ODNIESIENIU DO UCHWAŁ:

(projekt)

Uchwała nr 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we

Wrocławiu z dnia 8 lutego 2021 roku w sprawie: wyboru Przewodniczącego

Zgromadzenia

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
□ Inne

Uchwała nr 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CFI HOLDING S.A. z dnia 8 lutego 2021 roku w sprawie: wyboru Komisji Skrutacyjnej

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
□ Inne

Uchwała nr 3

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we Wrocławiu

z dnia 8 lutego 2021 roku w sprawie:

przyjęcia porządku obrad

□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania Pełnomocnika
Liczba akcji:	sprzeciwu Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
□ Inne

Uchwała nr 4

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we Wrocławiu z dnia 8 lutego 2021 roku w sprawie: uchylenia Uchwała nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "CFI HOLDING" S.A. z siedzibą we Wrocławiu z dnia 30 czerwca 2019 roku w sprawie: scalenia (połączenia) akcji, zmiany Statutu Spółki oraz upoważnienia Zarządu do podejmowania czynności związanych z wykonaniem niniejszej uchwały, jak również zmiany § 6 Statutu Spółki.

□ Za Liczba akcji:	□ Przeciw □ Zgłoszenie sprzeciwu Liczba akcji:	□ Wstrzymuję się Liczba akcji:	□ Według uznania Pełnomocnika Liczba akcji:
□ Inne