Latvijas Juras medicinas centrs

Proxy Solicitation & Information Statement • May 22, 2024

Pilnvarojuma veidlapa

_____________________________ Pilnvaras izdošanas vieta un datums

PILNVARA

ja fiziska persona - vārds, uzvārds, personas kods (ja personai nav personas koda, — dzimšanas datums, personu apliecinoša dokumenta numurs un izdošanas datums, valsts un institūcija, kas dokumentu izdevusi); ja juridiska persona - nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, pārstāvis, pārstāvības pamatojums

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

kā pilnvaras devējs (turpmāk – Pilnvaras devējs) ar šo pilnvaro

fizisku personu - vārds, uzvārds, personas kods (ja personai nav personas koda, — dzimšanas datums, personu apliecinoša dokumenta numurs un izdošanas datums, valsts un institūcija, kas dokumentu izdevusi) vai juridisku personu - nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, pārstāvis, pārstāvības pamatojums

kā pilnvarnieku (turpmāk – Pilnvarnieks) pārstāvēt Pilnvaras devēja intereses AS "Latvijas Jūras medicīnas centrs" (reģistrācijas numurs: 40003306807, juridiskā adrese: Rīga, Patversmes iela 23, LV-1005) akcionāru sapulcē

2024.gada 12.jūnijā akcionāru sapulces norises gads, mēnesis un datums

ar _____________________________________ Pilnvaras devējam piederošajām akcijām (balsīm).

(visām vai norādot konkrētu akciju skaitu)

_______________________________________ Pilnvaras devēja paraksts*

*Ja Pilnvaras devējs ir fiziska persona, jānorāda paraksts un paraksta atšifrējums. Ja Pilnvaras devējs ir juridiska persona, jānorāda pārstāvja amats, paraksts, paraksta atšifrējums, zīmoga nospiedums (ja tāds ir).